38 734
22 декабря 2021 в 11:00
Источник: Полина Лесовец. Фото: Владислав Борисевич
Спецпроект

«Опухоли в груди — это всегда следствие, а не причина». Маммолог о пациентках и операции, которую сделала Анджелина Джоли

Сложное слово «фиброаденома» означает всего-навсего плотный круглый шарик в груди — обычно маленький, размером с изюмину. Он не болит и, в общем-то, никак не мешает жить своей обладательнице. Но как отличить безвредную фиброаденому от раковой опухоли? В каких случаях «хорошие» клетки могут мутировать, превращаясь в «плохие»? И почему выбор Анджелины Джоли, которая заранее удалила грудные железы, — это правильно? Обо всем этом и не только сегодня говорим с хирургом, врачом-онкологом высшей квалификационной категории Леонидом Вечером. Onlíner вместе с медицинским центром «Кравира» завершает спецпроект, посвященный нашему здоровью.


— Что такое фиброаденома? Объясните максимально просто.

— Фиброаденома — это доброкачественная опухоль, которая состоит из фиброзного компонента и аденоматозной ткани, как следует из самого названия. Обычно она небольшого размера, с ровными краями, чаще всего встречается у молодых пациенток фертильного возраста. Бывает одиночной и множественной.

— Женщина ощущает это как твердый шарик в груди? Он болит?

— Фиброаденомы бывают пальпируемые (определяются руками) и непальпируемые (определяются только на УЗИ). Обычно непальпируемые фиброаденомы по размеру меньше сантиметра. И чем больше молочная железа, тем труднее пальцами нащупать такое образование.

Чаще всего пациентка обнаруживает у себя округлый плотно-эластический шарик с четкими границами в верхней части молочной железы. Он не болит.

— Нужно ли удалять доброкачественную опухоль?

— Начнем с непальпируемых опухолей, которые чаще всего выявляют на УЗИ. На маммографии — реже, потому что ее проводят пациенткам старше сорока лет, а фиброаденомы — это участь молодых женщин.

Итак, когда мы находим небольшую фиброаденому, до одного сантиметра, то обычно начинаем динамическое наблюдение. Наблюдаем женщину три-шесть месяцев с УЗИ-мониторингом. Если опухоль не растет и кровоснабжения внутри не появляется, то можно продолжать наблюдение в течение многих месяцев и даже лет. Но если возникают сомнительные симптомы: очаги пролиферации, то есть усиленного деления клеток, рост опухоли, — это становится показанием к хирургическому лечению.

Что касается пальпируемых фиброаденом (размером 1,5—2 сантиметра), то здесь самая приемлемая тактика — удаление. Сначала делают пункционную биопсию, чтобы удостовериться: это доброкачественное образование. Чем меньше опухоль, тем меньше разрез. Обычно его делают на границе пигментной части и кожи. Когда рубчик созревает, он становится мало различим.

— То есть после удаления фиброаденомы грудь внешне не меняется?

— Абсолютно никак не меняется. Эта операция амбулаторная, обычно под местной анестезией. Послеоперационный период короткий. Никаких проблем с кормлением грудью в дальнейшем не будет. Шрам на молочной железе обычно заживает очень хорошо, без рубцов, через три года он становится совсем незаметным.

Если мы говорим о непальпируемой аденоме, то во время операции нужно будет установить маркировочный гарпун.

— Гарпун? Как на рыбку?

— Абсолютно верно (улыбается. — Прим. Onlíner). Этот рыбацкий термин в медицине означает вот что: опухоль под контролем УЗИ визуализируется, и небольшой гарпун, похожий на струну, вставляется внутрь. Благодаря этой маркировке хирург в толще тканей четко обнаруживает фиброаденому.

— Вам могут возразить: операция не нужна, ведь после родов и кормления грудью фиброаденомы должны исчезнуть сами собой. Так ли это?

— Во-первых, нужно понимать, что сама по себе молочная железа — это не причина развития мастопатии или фиброаденоматоза. Причина всегда — в нарушениях нейроэндокринной цепочки: гипофиза, щитовидной железы, яичников. Молочная железа — это орган-мишень. Следствие, а не причина. Поэтому кормление грудью ничего не меняет.

Во-вторых, хотя фиброаденома — это не предраковая опухоль, под ее маской могут протекать другие процессы. Суть операции не только в том, чтобы вырезать опухоль, но и чтобы отправить ее на гистологическое исследование. Потому что пункционная биопсия имеет не стопроцентную точность. Допустим, мы возьмем биопсию на юге, а локус малигнизированной (той, что становится злокачественной. — Прим. Onlíner) опухоли растет на севере!

Если мы наблюдаем пролиферацию, когда клетки начинают делиться все быстрее и быстрее, есть вероятность перерождения в атипическую гиперплазию. А это уже предрак. Самое действенное лечение предрака — это, конечно, удаление опухоли.

— Из всех методов диагностики: УЗИ, маммография, биопсия, МРТ, пальцы маммолога — какой самый верный?

— Знаете, полтора столетия назад у земского врача пальцы были основным инструментом диагностики, но с тех пор мир все-таки изменился (улыбается. — Прим. Onlíner). Основной способ диагностики сегодня — это УЗИ. Тем более что существует томосинтез — 3D-изображение молочной железы. Именно с него мы начинаем дифференциальную диагностику между раком и доброкачественной опухолью.

Маммография обычно показана после 40 лет, когда железистая ткань менее выражена.

МРТ назначается в спорных случаях, когда есть разночтения между маммографией, УЗИ и клиническими данными.

— Анализ мутаций в генах BRCA1 и BRCA2 — это действительно важно? Его нужно делать всем?

— Когда мы имеем дело с одиночной фиброаденомой, все кристально ясно: диагноз, протокол, удаление, гистологическое исследование… Решили проблему. Но когда приходит пациентка с пятью-десятью фиброаденомами на фоне фиброзно-кистозной мастопатии, причем кисты имеют сложный характер, внутри — пристеночный компонент, да еще по материнской линии бабушка и тетя болели раком молочной железы — это совсем другая история. В таком случае обязательно исследование на мутации онкогена BRCA1 и BRCA2. Есть четкая зависимость, о которой говорится в большом исследовании американской Национальной всеобщей онкологической сети (NCCN): мутация в BRCA1 и BRCA2 связана с 56—84-процентным риском заболеть раком молочной железы.

Я рекомендую пациенткам делать анализ на мутацию BRCA1/2 не только, когда у бабушки, мамы или сестры был рак, но и когда налицо целый комплекс симптомов: множественные фиброаденомы, которые постоянно растут в размерах; множественные кисты (от двух до двадцати); очаги пролиферации — выраженного деления клеток; кисты с перегородками, пристеночным компонентом или внутренним кровоснабжением.

Не нужно забывать и о том, что есть желание пациентки. Многие испытывают страх и бессилие перед словом «рак». Особенно если родственники перенесли эту болезнь.

Для пациенток, у которых сочетаются все названные критерии, уже больше десяти лет существует операция под названием «подкожная мастэктомия». Этот довольно интимный вопрос впервые публично озвучила Анджелина Джоли.

— Сделав анализ BRCA1 и получив 80-процентную вероятность заболеть раком, она удалила молочные железы, яичники и фаллопиевы трубы, верно?

— Да. Хотя правильнее сказать «удалила грудную железу». Поскольку удаление молочной железы подразумевает удаление железистой ткани, кожи и подкожной клетчатки — всего органа. А в случае Анджелины Джоли это была профилактическая подкожная мастэктомия. То есть каркас молочной железы был сохранен — кожа, сосково-ареолярный комплекс. Это дало возможность для реконструктивной пластической операции.

— Вы целиком одобряете выбор Анджелины?

— Не просто одобряю! В современном мире женщины, которые попали в затруднительную ситуацию: жить в тревожном ожидании, когда начнется рак, или же одномоментно решить вопрос, — должны иметь выбор.

Есть модель Нобелевского лауреата профессора Фишера, который доказал, что инвазивный рак молочной железы в самом начале может вызвать метастазы в отдаленных органах. Поэтому лечение должно быть комплексным. Истинная профилактика — это двусторонняя подкожная мастэктомия. Представьте, если выполнить ее, риск заболеть раком молочной железы снижается на 90%! Это же колоссально. И женщины должны знать об этом.

У меня были пациентки в нескольких поколениях — семьи, где все женщины болели раком. Главное, у них почему-то рождались девочки. Мужчины не являются носителями BRCA. И вот приходит мать, потом одна ее дочь, а потом вторая, и все говорят одну и ту же фразу: «Если бы я знала!..»

Конечно, профилактическая подкожная мастэктомия — это не поточная операция. Выверенная. Показания к ней, повторюсь, это мутация в BRCA1 и BRCA2, множественные предопухолевые патологии и настойчивое желание пациентки.

Анджелине Джоли операцию делали в два этапа. А я сторонник одномоментного способа, когда сразу делается и подкожная мастэктомия, и реконструкция груди. Например, если до операции у женщины была небольшая грудь, мы можем ее увеличить при желании.

Важный момент. Подкожная мастэктомия — это не пластическая операция. Она не делается «ради красоты». Здесь пациентками будут только женщины с высоким потенциалом развития рака молочной железы. Но это и не онкологическая операция. Потому подход должен быть взвешенным. Женщина должна быть психологически готова, понимать все риски и возможности.

Операция длится в среднем около трех часов. Есть разные точки доступа, которые зависят от размера железы: субмаммарная складка, зона вокруг ареолы… После удаления грудной железы делается подтяжка, создается новый каркас и вставляются импланты. Восстановление занимает примерно три месяца — столько нужно будет носить компрессионное белье. Вернуться на работу можно через две-три недели после операции.

Вот моя работа. Подкожная профилактическая мастэктомия, боковые разрезы, импланты. Плохо, что ли? У девушки был положительный BRCA, у ее сестры и мамы — рак молочной железы. На ощупь вы не отличите. Пока что остается красный рубец, но пройдет еще полгода — и вы ничего не увидите. Имплант будет ощущаться как собственное тело.

— Маммолог — это работа мечты для мужчины?

— Если честно, нет такой профессии, как маммолог. Есть онкологи и хирурги. А слово «маммолог» придумали сами женщины, чтобы не было так страшно.

На самом деле грудь для врача — это просто один из органов, с которым ты работаешь. Одно дело — любимая женщина в ресторане с открытым декольте, и совершенно другое — тридцать пациенток на приеме за день. Отношения «доктор — пациент» устроены иначе.


Медицинский центр «Кравира» работает уже 20 лет. Здоровье превыше всего.

Спецпроект подготовлен при поддержке ОДО «Медицинский центр „Кравира“», УНП 101477932, лицензия М-4797 №02040/4797 выдана Министерством здравоохранения Республики Беларусь от 26.09.2007.

Читайте также:

Наш канал в Telegram. Присоединяйтесь!

Есть о чем рассказать? Пишите в наш телеграм-бот. Это анонимно и быстро

Перепечатка текста и фотографий Onlíner запрещена без разрешения редакции. ng@onliner.by

Источник: Полина Лесовец. Фото: Владислав Борисевич