32 226
25 августа 2021 в 11:00
Источник: Полина Шумицкая. Фото: Анна Иванова, Александр Ружечка
Спецпроект

«Невозможно вдохнуть даже каплю воздуха!» Лор-хирург и пациентка — о том, как «вернуть нос»

Способность глубоко и свободно дышать собственным носом кажется делом настолько будничным и естественным. Но что, если эту самую «банальную» способность у нас забрать?.. О том, почему из года в год растет число лор-пациентов, чем помочь больному с аллергическим ринитом, какие операции сегодня можно назвать уникальными и почему человеку всегда нужен человек, мы поговорили с опытнейшим хирургом Александром Крючковым и его пациенткой Еленой. Onliner вместе с медицинским центром «Кравира» продолжает спецпроект, посвященный нашему здоровью.

«Операция — это не прогулка по Булонскому лесу, для нее всегда нужны показания»

Александр Сергеевич Крючков — хирург-отоларинголог высшей категории медицинского центра «Кравира», уникальный доктор, имеющий опыт работы даже в боевых условиях, ученик самого профессора Кручинского.

— Вы 43 года в профессии. Что изменилось на ваших глазах в лор-медицине? 

— Заболевания остались теми же. Чтó изменилось значительно и сразу бросается в глаза, так это поток маленьких пациентов. Если раньше аденоиды и хронический тонзиллит порой встречались, скажем, у первоклассников, то сейчас количество детей, которые страдают от увеличенного объема аденоидов, возросло на 55%.

Затем изменилась сама ткань. Когда я был студентом, в истории болезни мы писали: «Небные миндалики шаровидной или грушевидной формы, гладкие» («миндалики» — ласковое название миндалин у врачей-отоларингологов. — Прим. Onlíner). А сейчас миндалины смотрятся как пораженная ткань с узлами, как гантель, состоящая из двух или трех шаров… Или взять аденоиды: раньше они были как две виноградные гроздочки, а теперь?

Экссудативный отит, выраженное нарушение дыхания, выраженная деформация верхней челюсти, нарушение прикуса встречались в 1—3% случаев, чаще всего — у деток из деревень, которые не получали лечения вовремя. Сейчас цифры другие.

Стало очень много пациентов с аллергическими состояниями. Хронический вазомоторный ринит встречается чуть ли не у каждого второго. Видимо, это цена за научно-технический прогресс. Ведь мы с вами пережили химическую революцию. Я еще помню времена, когда хозяйки мыли посуду с горчицей, а в парфюмерных отделах магазинов выбирали между одеколоном «Шипр», духами «Красная Москва» и мылом «Земляничное». А сегодня у нас сотни химических средств для мытья посуды, пола, окон, бесконечное множество духов и ароматизаторов, шампуней и гелей для душа, мы едим генно-модифицированные продукты, выбрасываем в атмосферу невероятное количество газов от наших машин… Но не стоит слишком пугаться: медицина тоже не стоит на месте.

—  Вопрос похлеще шекспировского: удалять аденоиды/миндалины или нет? В каких случаях действительно нужна операция?

— Само по себе увеличение аденоидов или миндалин не является патологией. Потому что ткань гистологически хорошая и функция сохранена. Но объем! Если нарушается дыхание и снижается слух, мы рекомендуем удалить аденоиды и, говоря простым языком, «подрезать лазером» миндалины.

Бывают случаи, когда на семейном совете папы, мамы, бабушки, дедушки отказываются от операции. Их можно понять: для маленького человека и его родителей хирургические манипуляции — это стресс. На детской площадке соседка Маша авторитетно скажет: «Подождите резать, перерастет!» И этот совет становится куда весомей, чем слова любого профессора. Мое мнение: не нужно рассчитывать на народное «авось перерастет». У меня был случай в практике, когда в два года родители отказались от предложенной операции, в три года — тоже, и в четыре отказались, а в пять — ребенок оглох на оба уха. И в 12 лет этот мальчик из Риги приходит ко мне на прием: два слуховых аппарата спрятаны за длинными волосами… Именно поэтому опытный врач предложит вам операцию. Ведь он знает, как будут развиваться события в дальнейшем. Правильно выполненная операция и анестезия имеют меньше рисков, чем консервативное наблюдение и прием антибиотиков. Осложнения могут быть оч-чень разными. От внезапной глухоты до гнойных гайморитов и повреждений мозга. Это только у Гоголя нос гулял сам по себе, а в реальности лор-органы — восемь пазух — играют жизненно важную роль в организме.

При этом вы должны понимать, что операция — это не прогулка по Булонскому лесу. Для нее всегда нужны строгие показания. В каких случаях следует удалять? Первое — стойкое нарушение дыхания, связанное с нарушением сна. Последствием неизбежно будет истощение нервной системы. Ребенок быстро утомляется, становится нервным, его ведут к психотерапевту, а причина-то — в аденоидах и кислородном голодании. Второе — стойкое нарушение остроты слуха. Не периодическое, а постоянное. «Мы думали, сын просто отвлекается, мультик смотрит». Э, нет, у него нарушен слух. Третье — частые, повторяющиеся отиты или вирусные инфекции, не реже раза в месяц. Сами аденоиды при этом могут быть небольшого размера, но ребенок не вылазит из больниц. Четвертое — задержка речи. Малыша ведут к дефектологу или фониатру, а причина — в другом. Ребенок не заговорит хорошо, потому что некоторые звуки, частоту и высоту он не слышит из-за нарушения проходимости слуховой трубы. У меня в практике были такие случаи. Почти пятилетний мальчик говорил только «папа» и «мама», а, когда полностью убрали аденоиды и подкорректировали лазером миндалики (по-научному это называется «лазерная вапоризация»), на следующий день он заговорил целыми предложениями. Или трехлетняя девочка произносила только «а-а-а», а на обратном пути из клиники после операции, когда мама с папой с облегчением обсуждали, что все прошло хорошо, она вытянулась в кресле и говорит: «А я уже все слышу!»

В любом случае ваши дети будут в надежных руках. Минская школа лор-хирургии профессора Кручинского из графского рода Кручинских — может быть, не скромно так говорить, но это правда — была одной из лучших в СССР. Генрих Владиславович был настоящим столпом медицины. До 75 лет, в абсолютно ясном уме и с твердой рукой, он стоял у операционного стола.

Во многом благодаря ему в Беларуси создана очень стройная система оказания лор-помощи, Республиканский научно-практический центр оториноларингологии, который вырос на моих глазах. Это великие люди, последователи школы Кручинского. Американец Майкл Дебейки, который оперировал Бориса Ельцина, учился у наших хирургов.

— Септопластика — выравнивание носовой перегородки — это распространенная история? 

— Да, жалобы на кривую перегородку — довольно частые. Я всегда говорю, что прямая перегородка бывает только у детей до семи лет и после операции (улыбается. — Прим. Onlíner). В 8—9 лет начинается пубертат, взрыв гормонов, дети быстро меняются, и перегородка «виляет». А если еще к этому добавляется маленькая травма, то хрящ сгибается, выскакивает из своего ложа — так вырастает кривая перегородка. Значительное нарушение дыхания, как правило, свидетельствует о перенесенной травме: удар мячом во время футбола, драка… Достаточно усилий в пять килограммов — и кости носа могут сломаться, не говоря уж о перегородке и хряще.

Нарушение носового дыхания — серьезное показание для септопластики. Как и мигренеподобные боли. Храп. Нарушения вестибулярного аппарата.

Ранее 18 лет мы стараемся не оперировать, потому что хрящ продолжает расти. Но бывают и исключения: ребенок попал в аварию, перегородка у него стоит посередине, не дышит ни левая, ни правая сторона. Конечно, будем оперировать, пусть и с некоторыми нюансами, соответствующими возрасту. Ведь лицевой скелет ребенка должен развиваться правильно.

Верхний возрастной предел для операции обычно — 40 лет. Но у меня был и 71-летний пациент — бравый дедушка из Владикавказа, сыновьям, внукам и правнукам которого я уже удалил аденоиды. Посоветовавшись с анестезиологом, мы не давали глубокий наркоз, а выбрали маленькую седацию: я продвинусь на миллиметр — он добавит немножко, потом отдыхаем, смотрим за показателями, опять продвинусь на миллиметр… Сделали операцию! Дедушка поехал домой довольный, свободно дышащий.

— Что вы думаете насчет пластической хирургии — изменений формы носа по эстетическим соображениям?

— Пластические операции ушей и носа  — это часть нашей специальности. Мы делали их и до того, как начался хирургический бум по поводу красоты. Первую в СССР пластическую операцию на носу выполнили в 1981 году Луису Корвалану — генеральному секретарю Компартии Чили. Это было первое изменение формы носа без медицинских на то показаний. А травмы случались всегда, и там пластика была вынужденной необходимостью.

Что касается современного подхода, я считаю так: пластическая операция на носу оправдана в тех случаях, когда ей сопутствуют проблемы с носовым дыханием. Тогда можно и дыхание улучшить, и одновременно подкорректировать форму носа. А что касается хирургии для красоты… Не хочу быть категоричным. Я говорю пациентам так: «Операцию для улучшения функций носа я рекомендую, а эстетическую — выбираете вы сами».

При этом нужно помнить, что нос в пластической хирургии — это самое сложное, потому что мало тканей и много мышц. Если ситуация аховая — огромный горбатый нос, перекошенный на сторону, то добиться улучшений легко. Пациент сразу почувствует себя более красивым после операции. А в ситуации с маленьким, «проваленным» носиком, завернутым как буравчик, когда пациент сам не знает, чего хочет, — будут сложности даже у очень опытного хирурга. Процент осложнений в пластике носа — не меньше 30%, а потому к ней нужно подходить крайне осторожно и разумно.

— В 2021 году избавиться от храпа за полчаса — это реально?

— На медицинском языке операция по избавлению от храпа называется «лазерная увулопалатопластика». Она действительно занимает около получаса. Я делаю эту процедуру с 1986 года, сотни и сотни выполненных операций — и ультразвуком, и электролазером, но в настоящее время выбираю только лазер: это менее болезненно и травматично, а еще снижает угрозу образования келоидных рубцов.

Проблема не в храпе как таковом, а в том, что нарушено дыхание. Из-за постоянного кислородного голодания меняется обмен веществ. Казалось бы, всего-навсего кривая перегородка, полипы… Но нарушение обменных процессов — это уже серьезно, здесь и перепады давления, и даже проблемы с потенцией. Опасен синдром апноэ — внезапной остановки дыхания во сне на 5, 20 и даже 40 секунд.

Причин храпа всегда несколько. Допустим, увеличенные миндалины, избыточный вес, искривление перегородки носа. И в итоге рождается вибрирующий звук, как в милицейском свистке с горошиной внутри: «П-ф-ф-р-р-р». Роль горошины в человеческом организме выполняет язычок мягкого неба, и мы его удаляем. С одной стороны, это кажется простой операцией, которую можно делать чуть ли не в поликлинических условиях, но, с другой стороны, это очень сложная и довольно-таки рискованная процедура. Миллиметры играют роль. Не менее важный вопрос: какую форму придать ране на пересечении воздушного тракта и пищеварительного?

— Какие операции в своей практике вы считаете рутинными, а какие — уникальными?

— Операции в оториноларингологии не бывают рутинными. Для того чтобы стать лор-хирургом, нужно иметь предыдущую общую хирургическую практику, хорошее отношение к тканям, понимание процесса, безукоризненное знание анатомии. Лор-операции — это голова и шея, а значит, близость к магистральным нервам, крупным сосудам, сонной артерии. Та же тонзиллэктомия (удаление миндалин. — Прим. Onlíner): я ее выполнил тысячи и тысячи раз за жизнь, но до сих пор во время этой операции сосредоточен как никогда, хотя использую лазер — это уникально для Беларуси, так в нашей стране больше никто не делает.

Или возьмем операцию на пазухах, когда человеку удаляют полипы — это очень опасная манипуляция. Казалось бы, ее можно назвать рутинной из-за количества пациентов, но я никогда ее такой не назову. Риск высокий, особенно если человека оперируют второй или третий. Во-первых, рядом идет глазной нерв. Во-вторых, полость носа от мозга отделяет ситовидная пластинка толщиной в папиросную бумагу.

Именно поэтому не бывает простых аденоидов, как и простых аппендицитов или прободной язвы. Простых операций в природе не существует. Хирургия не прощает никакой халатности!

Более сложными у нас считаются операции, где используют современную технику: эндоскоп вместе с лазером. Например, телеэндоскопическая эндоназальная гайморотомия с лазерной поддержкой. Такие операции малоинвазивны, то есть, говоря простым языком, травма куда меньше. Например, под контролем эндоскопа удаляем кисту из гайморовой пазухи — и ни кусочка лишней ткани. Конечно, нужен опыт обращения с такой техникой — это же не фонарик, а лазерный скальпель, на конце которого от полутора до двух тысяч градусов. Но это абсолютно бескровные и безболезненные операции, и через два часа я уже отпускаю пациента домой.


«Такое ощущение, что нос есть, но его как будто и нет»

Минчанка Елена уже больше 12 лет живет с аллергическим ринитом. Она сумела взять болезнь под контроль и дышит свободно. Как ей удалось? Давайте послушаем историю Елены:

— Аллергический ринит, он же поллиноз, начался у меня после рождения второго ребенка. Тогда я не знала симптомов, не понимала, что происходит с телом, и болезнь проявлялась настоящими приступами удушья. Сильная заложенность носа, поддавливание горла и постоянный насморк усугублялись из месяца в месяц. Но к врачу я не шла, пыталась терпеть (улыбается. — Прим. Onlíner). Капала наугад сосудосуживающие, они приносили временное облегчение. Это тянулось несколько лет, пока не стало совсем невыносимо. Такое ощущение, что нос есть, но его как будто и нет. Не можешь вдохнуть даже самую маленькую каплю воздуха! Тогда я поняла: пора искать своего врача.

Сколько я объездила медцентров и специалистов! У меня обнаружили полипы, аллергический ринит и искривление носовой перегородки. Предлагали хирургическое вмешательство. Но поездив по государственным больницам, я почувствовала себя немножко жутковато. Начала искать частную клинику и доктора, который внимательно меня выслушает, поговорит со мной. Именно таким любимым врачом и стал для меня Александр Сергеевич Крючков.

Конечно, я слишком поздно к нему обратилась, все было запущено, и потому пришлось делать операцию: выравнивание носовой перегородки и одновременное удаление полипов. Все проходило под общим наркозом, я спала, ничего не чувствовала. Проснулась — в носу серьезная тампонада. Александр Сергеевич за мной наблюдал, следил, заботился. Три дня я находилась в клинике. Пожалуй, удаление тампона было для меня даже более волнительным, чем сама операция (улыбается. — Прим. Onlíner). Сразу же после нее мне стало гораздо легче дышать и жить. Это было 12 лет назад.

Аллергический ринит, в отличие от искривленной перегородки, — это, увы, навсегда. Хроническое заболевание, которое не лечится до конца. Можно лишь улучшить качество жизни. Сколько проб я ни делала, врачи не могут найти конкретного аллергена, как, например, у людей, которые реагируют насморком и невозможностью дышать на цветение полыни или березы. Но аллергия у меня точно есть, потому что эозинофилы (маркеры аллергического фона) в крови повышены. Специалисты говорят, что мой случай — это перекрестная аллергия. То есть я съем что-то не то, понюхаю некий аллерген — и случается приступ.

Все эти годы Александр Сергеевич наблюдает за мной. Полипы выросли снова, но он не рекомендовал повторную операцию. Раз в несколько месяцев по необходимости он делает блокаду — вводит гормональный препарат в определенную точку, это снимает отечность, и мне тут же становится легче, я могу дышать, крепко сплю.

Глюкокортикоиды — спорный вопрос у всех врачей. Но я приняла для себя решение делать эти уколы, ведь благодаря им улучшается качество жизни. Поймет меня только тот, кто сам это прошел. Представьте, ночью ты не можешь дышать, нос целиком заложен, мучаешься без сна до рассвета, хватаешь воздух ртом, а утром нужно идти на работу, хорошо выглядеть и ясно мыслить. Это невозможно! Поэтому у меня нет никаких других вариантов, кроме гормонов. Слежу за слизистой — она в порядке, суставы — тоже. Пока что никаких побочных эффектов у себя не наблюдаю.

Кроме того, по совету доктора регулярно делаю промывание носа — элементарной минералкой или солевым раствором. Иногда принимаю гомеопатические препараты… Так я и живу. Обострения, когда я не могу сделать ни вдох, ни выдох, бывают уже совсем редко и больше не вызывают паники. Я знаю, какое лекарство принять. И конечно, выручает звонок любимому доктору, который успокоит и подскажет, что делать. Встретит с теплом и спокойствием, чуткостью. Он как психотерапевт — может вылечить словом. Уберет тревогу и объяснит доступно, по-человечески, почему все не так страшно, как я нафантазировала у себя в голове (улыбается. — Прим. Onlíner). Я полностью ему доверяю. И очень благодарна, что он в моей жизни появился.

Все остальные врачи предлагали только одно: резать, резать! А сколько раз в жизни можно делать наркоз? Если есть предрасположенность к росту полипов, то некоторым приходится до десяти раз проводить операцию. Но простите, десять раз вводить общую анестезию? Я не смогу это выдержать.

Людям, столкнувшимся с такой же проблемой, желаю найти своего доктора, а не пользоваться советами из интернета и тыкаться вслепую — я ведь сама это прошла. Не стоит затягивать с лечением.

Александру Сергеевичу Крючкову я желаю помочь еще многим людям и получать в качестве награды слова благодарности своих пациентов.


Медицинский центр «Кравира» работает уже 20 лет. Здоровье превыше всего.

Спецпроект подготовлен при поддержке ОДО «Медицинский центр „Кравира“», УНП 101477932, лицензия М-4797 №02040/4797 выдана Министерством здравоохранения Республики Беларусь от 26.09.2007 г.

Читайте также:

Наш канал в Telegram. Присоединяйтесь!

Есть о чем рассказать? Пишите в наш телеграм-бот. Это анонимно и быстро

Перепечатка текста и фотографий Onlíner запрещена без разрешения редакции. nak@onliner.by

Источник: Полина Шумицкая. Фото: Анна Иванова, Александр Ружечка
Без комментариев