Вот данные Минздрава за 2018 год: самый частый вид рака у белорусских мужчин — это рак простаты. Почему? Виновата ли в этом наша экология, наследственность, образ жизни? Или вопрос куда глубже: патриархальная культура, культ силы, иррациональная маскулинность запрещают мужчине любую «слабость» — например, болезнь, поход к врачу, лечение? Продолжаем разбирать непростые темы в совместном цикле с «Лодэ». В этот раз читайте интервью с психотерапевтом и урологом-андрологом.
Читать на OnlínerВасилий Шевляков — врач-психотерапевт, клинический сексолог. Ведет группы для мужчин. Считает, что навешивание стереотипов в воспитании мальчиков («Терпи! Не плачь! Не чувствуй боли!») приводит к печальным последствиям.
— Не люблю гендерные клише, но это факт: мужчины как минимум в два раза реже обращаются за медицинской помощью. Да и в целом откладывают визит к врачам до последнего. Как думаете, почему?
— По трем причинам, как мне кажется. Первая — банальная: мужчины менее внимательны к своему состоянию здоровья, многое игнорируют. И на это тоже есть причины. Культуральная — до сих пор в нашем обществе существует стереотип маскулинности, связанный с силой и выносливостью: «мужчина — это добытчик». А охотник болеть не должен (улыбается. — Прим. Onliner). Не имеет права! Дичь нужно добывать безостановочно, а то семья начнет голодать.
Вторая причина — воспитание. Это тоже относится к маскулинизации мальчиков и навешиванию гендерных стереотипов, связанных с низкой эмоциональностью («Мальчики не плачут!»), низкой чувствительностью («Тебе не больно!») и выносливостью, я бы даже сказал, игнорированием любых аспектов собственного тела («Ты мальчик, а значит, должен терпеть!»). В итоге мужчины просто привыкают к игнорированию потребностей своего тела.
Поэтому мужчины, несмотря на то, что страдают от гриппа, ОРЗ, ОРВИ и в целом болеют так же часто, как и женщины (гендерного предпочтения у вирусов нет), чаще перехаживают заболевания на ногах. Это уже факт исследований. Отсюда — последствия в виде хронизации болезней. Это опять-таки связано с игнорированием собственных потребностей. А еще — с велением социума. Как ни крути, но женщине даже больничный легче получить, чем мужчине, — по крайней мере, в странах СНГ. Многие мужчины про это говорят, жалуются. Мне было любопытно, я собирал статистику, опрашивал клиентов, пациентов. И действительно, стереотип о том, что женщине больничный нужнее, работает.
Третья причина — социальная стигматизация: у мужчин меньше прав на то, чтобы болеть. У мужчин нет менструального цикла, они не рожают детей — значит, у них якобы меньше физических страданий. Это гендерный стереотип.
Я, например, недавно был в поликлинике на профосмотре и наблюдал картину: сидит четыре скамейки бабушек плюс-минус 70 лет и один дедушка. Бабушки все жалуются, а дедушка молчит. Это очень характерная ситуация. Я все ждал, что дедушка заговорит. А он сидел и молчал. И вообще, такое ощущение, что он чувствовал себя там лишним. Даже я чувствовал себя там лишним, хотя всего лишь на профосмотр пришел, а не по болезни.
— То есть невнимание мужчин к своему телу и здоровью — это одно из последствий культа силы, иррациональной маскулинности, в которой никогда нельзя проявлять слабость?
— Да. Надо сказать, понятие «силы» и «слабости» у нас очень запутанное. Оно насыщено мифами и стереотипами. Я исследовал это в своей практике и вижу, как социум до сих пор жестко делит понятия «мужского» и «женского» — в рабочих отношениях, в педагогике, в медицине… Кто во что горазд. Проблемы связаны с восприятием: каким должен быть мужчина и какой должна быть женщина.
Например, приходишь к ребенку в школу. Первый класс. И вдруг выясняется, что классный педагог, который будет вести детей, — это Петр Иванович. И сразу начинают накладываться стереотипы. Как мы рассматриваем мужчину в качестве преподавателя младших классов? Первая же идея: «Похоже, с ним что-то не так. Потому что настоящие мужчины…» — и дальше по тексту (смеется. — Прим. Onliner).
— Что еще предполагает маскулинность, возведенная в культ? Запрет на тревогу, страх, печаль у мужчин? Злость ведь более социально приемлема: «Я альфа-самец, я крушу врагов!»
— Как раз таки наоборот, злость для мужчин социально неприемлема. В чем основная проблема воспитания мужчины? Огромное количество рамок и запретов, блокирующих импульсивность. Здесь есть большая разница между девочками и мальчиками. Для девочек рамки приемлемы, а для мальчиков — нет. Для мальчиков очень характерно движение, активность, живой ум, исследовательское мышление.
Возьмем младшие классы школы. Теоретически девочка может высидеть 30 минут урока, мальчик — нет. Это не есть норма для мальчика — сидеть 30 минут без движения за партой. Понятно, что социум это не учитывает. Для общества рамки мужчины важнее, чем его свободное развитие. Мальчиков воспитывают в обездвиженности, в том числе эмоциональной.
Сейчас очень модно воспитывать скорее интеллектуальную составляющую у мальчика, нежели физическую. Хотя мужчины, вырастающие в такой парадигме, и пытаются что-то делать… Тренажерные залы ими переполнены, спортивные мероприятия. Это прекрасно, но это же все равно сублимация. Попытка достроить что-то очень важное в мужской жизни и сексуальности.
Получаются такие очень красивые и инфантильные мужчины. Потому что рельеф в тренажерном зале можно сделать, но настоящей энергии в этом не будет…
— Интересно, что вы видите мужскую агрессию социально неприемлемой. Ведь в радикальном варианте супермаскулинность звучит так: «Если ты не пьешь все, что горит, не пытаешься заняться сексом со всем, что движется, не решаешь проблемы насилием, не соревнуешься с другими мужчинами за то, чтобы стать альфа-самцом, то ты не мужчина» (реальная цитата пользователя Twitter).
— Это стереотип гипермаскулинизации. История, рождаемая из идеи некоторого культа, чаще всего родительского. Например, культа отца в семье. Это крайнее течение патриархата, когда постоянно воспроизводятся идеи о том, что женщины — слабые существа. Соответственно, чтобы быть «настоящим мужчиной», нужно стать антиподом «слабой женщины». Ну а что такое антипод — каждый понимает по-своему.
Вообще, определения «настоящего мужчины» и «настоящей женщины» очень расплывчаты. Если брать современную сексологию, то там есть простая идея: эти понятия очень индивидуальны. Мы сами вкладываем в идеал характеристики, которых придерживаемся или к которым стремимся. Они очень сильно зависят от социального окружения, психосексуального развития, взаимоотношений первых лет жизни и т. д.
Раньше понятия маскулинности и феминности были очень жесткими, детерминированными, загнанными в железные рамки. «Агрессией на агрессию не отвечаешь — не мужик! Баба!» Это очень характерные моменты, связанные с влиянием послевоенных лет, когда жестокость путалась с агрессией.
По большому счету биологическая агрессия — это процесс взаимодействия с чем-либо. Соприкосновение. Контакт. В этом есть некоторые нарушения границ друг друга. Если я прикасаюсь к столу, то я на него воздействую, и это уже агрессия (улыбается. — Прим. Onliner). Даже если я поглажу стол, это все равно будет агрессия (смеется. — Прим. Onliner).
Но есть деструктивная агрессия — различные виды насилия, взаимодействие с чем-либо, направленное на разрушение или нарушение границ.
Отсюда путаница, связанная с тем, что мужчина должен быть агрессивен. Да. Должен быть. Но это не про насилие. Это про энергетику. Мужчина должен быть энергетически заряженным, направленным на исследование, познание нового. Это заложено в нашей эволюции.
— Культ силы мальчик чаще всего получает от отца? Вот это дикое: «Не реви, ты ж мужик», «Мальчики не плачут», «Не будь тряпкой».
— Бывает, что и от матери. Чаще всего — от родителей. Но свою роль играет социальное окружение, учителя, бабушки, дедушки.
Социальный стереотип таков: мальчику не то что плакать нельзя, ему вообще нельзя выражать свои чувства прилюдно. Многие родители говорят: «Да, можешь плакать или кричать, но только дома». Идея неплоха, за одним исключением: ребенок не может избирательно блокировать свои переживания. Если он блокирует чувства — то сразу все и всегда. К сожалению, многие родители этого не знают. Пытаются сделать чувства ребенка социально удобными. Это невозможно.
— И что в итоге? Доживает такой мальчик до 30 лет и приходит к психологу — совершенно оторванный от своих чувств, потерянный?
— Действительно, это мужчины, у которых очень сильнó расщепление эмоциональной и ментальной составляющей. Основные проблемы, с которыми такие мужчины приходят, — незнание своих потребностей. Потребности скрыты под чувствами, а если чувства под запретом, то и с потребностями сложнее — профессиональными, личными, любовными и т. д. По большому счету это люди, которые очень хорошо адаптировались в социуме, но сильно дезадаптированы личностно.
Сидит, например, такой разработчик IT-приложений, который зарабатывает $3000 в месяц — большие деньги для нашей страны, — но при этом говорит: «А я не знаю, что с этими деньгами делать. Вот я их зарабатываю, а что дальше?..» Это очень характерно для современного поколения мужчин. Касается не только сферы IT, но и бизнеса — предпринимателей разной руки и успеха.
Нас научили, как жить в рамках. А как жить в свободном мире, где теоретически ты сам создаешь рамки внутри себя и их придерживаешься? Это основная проблема. К сожалению, наших мужчин не учат опираться на себя.
— Отсутствие опоры на себя, следование нереалистичной идее «Будь мужиком или умри!» в конце концов приводят к тому, что мужчины надрываются и выгорают?
— Как один вариант. Как второй — уходят в сопротивление: начинают болеть, погружаются в психологические сложности и психические расстройства… То есть занимают противоположную «настоящему мужчине» позицию. Такой протест гипермаскулинизации. Обратное движение.
При этом есть и другая крайность, особенно при нынешней доступности психологических услуг: мужчин пытаются учить эмоциям без учета гендерных особенностей. То есть из мужчин пытаются делать женщин, что тоже достаточно специфически отражается на современном обществе (улыбается. — Прим. Onliner). Становится много чувствительных, ранимых, невротических мужчин, которые все равно не очень понимают, что с этим делать.
Да, для мужчины важна способность самовыражения, но это не значит, что он должен плакать при просмотре грустных фильмов. Или обнимать плачущую женщину, подавая ей платочек, говорить: «Как же я тебя понимаю!» — и плакать в ответ. Это перекос.
Все равно для мужчины в силу гендерных особенностей основным проявлением поддержки будет забота, а не сопереживание. Действие, а не эмоциональная вовлеченность. Вот почему понять женщину в ее переживаниях по-настоящему сможет только женщина, а поддержать — мужчина. Поэтому в семье важны и мама, и папа. Мама — чтобы разделить горе, а папа — поддержать делом.
Представьте, пришла девочка из школы, плачет: «Виталик дергает меня за косички!» Что делает мама? «Иди, доченька, я тебя пожалею». А что делает папа? «Какой класс? Время? Как папу Виталика зовут? Телефон мне его дай». Это нормально. Так оно и должно быть.
То, что происходит сейчас, — идея гендерного равенства, все эти антиподы движения гипермаскулинности, желание усреднить всех… Это, конечно, последствия различных войн, когда нужно было восстанавливать популяцию, государство, социум. Но грустно, что вместо понимания того, что процесс усреднения — временный, его сделали постоянным. Зачем? Мне это не очень понятно.
Ольга Антонова — врач уролог-андролог высшей категории, заведующая отделением урологии медицинского центра «Лодэ». Редкий случай в медицине — женщина, которая занимается мужским здоровьем. С Ольгой мы говорим о раке простаты и онкофобии.
— Вы согласны с таким наблюдением: мужчины откладывают визит к врачам до последнего? Как думаете, почему?
— Да, всегда до последнего, потому что привыкли быть сильными. Мужчина — это «добытчик, завоеватель». Признаться в какой-то проблеме психологически нелегко для них.
— То есть идея силы в какой-то момент оборачивается против самого же мужчины?
— Совершенно верно. Чтобы обратиться к доктору с каким-то вопросом, который волнует не первый месяц и, возможно, даже не первый год, мужчине нужно переступить через себя. Чаще всего здесь нужен толчок. Либо жена уговорит, либо болезнь коллеги наведет на мысль: «Пора!»
Но сейчас, на самом деле, тенденция меняется в лучшую сторону. Мужчины осознанно приходят на прием, не сидят десятилетиями и не переживают. Таких случаев все больше, и меня это очень радует.
— Рак простаты сегодня — это самый частый вид рака у мужчин в Беларуси. Каково ваше мнение, почему?
— В первую очередь потому, что улучшилась диагностика. Что ни говори, а большинство проблем онкологического характера у мужчин стали выявлять на ранних стадиях.
Среди всех онкологических проблем в половой сфере рак простаты закономерно занимает первое место, потому что это активная железа. Она вырабатывает секрет, который служит составной частью спермы. В нем двигаются сперматозоиды. Так что предстательная железа — мы называем ее «вторым сердцем мужчины» — очень и очень важна. От этого органа зависит настроение, качество половой жизни, спермограмма и возможность зачать ребенка — основополагающие вопросы в жизни человека.
Итак, рак стали чаще выявлять, потому что, как я уже сказала, улучшилась диагностика. Появились маркеры, которые раньше или вообще не использовали, или использовали очень редко. Например, ПСА крови: кровь сдается на онкомаркер — «простатспецифический антиген». Это белок, который вырабатывается в простате. Если с органом что-то не так (болезнь, воспаление или злокачественный процесс), то ПСА поднимается. Если ПСА вырос, врач расследует ситуацию более подробно. Причем это очень простой скрининговый метод. Минздрав рекомендует каждому мужчине после 45 лет раз в год сдавать кровь на ПСА.
Еще один метод диагностики — УЗИ предстательной железы. Этот способ, можно сказать, продолжение руки уролога. Без УЗИ-диагностики и онкоуролог, и уролог ограничены в своих возможностях.
— УЗИ простаты — это больно?
— УЗИ выполняется двумя способами: трансабдоминально, то есть через живот — абсолютно безболезненно, без какого-либо дискомфорта; и ректально — это более неприятное исследование, но не смертельное (улыбается. — Прим. Onliner). Важно понимать: не всем показано ректальное УЗИ. Для скрининга достаточно и трансабдоминального.
И еще, отвечая на вопрос, почему так часто встречается именно рак простаты: запущенный воспалительный процесс в предстательной железе может привести к перерождению клеток. Нельзя сказать, что простатит в 100% случаев — это предрак. Нет. Но все последние научные исследования подтверждают: длительный воспалительный процесс в простате может приводить к атипичному перерождению клеток. Они становятся ближе к раковым, и потом может развиться злокачественная опухоль.
Простатиты бывают бактериальными (вызваны бактериями) и абактериальными (связаны с застойными процессами). Вот этот наш сидячий образ жизни и гиподинамия ведут к застою крови и небактериальному воспалению, а в итоге — к злокачественным новообразованиям.
Большую роль в развитии рака играет наследственность. Если у отца был рак простаты, то к сыну — повышенное внимание. В таком случае вероятность рака будет выше, чем в среднем у популяции.
— Какие еще заболевания мочеполовой системы у мужчин можно назвать предраковыми?
— Опухоль яичек — удел молодых людей. В 90% случаев это врожденный зачаток опухоли, который проявляется до 25—30 лет. А у людей зрелого возраста рак простаты — это номер один. Альтернативы здесь нет. Все остальные моменты, как, например, рак кожи полового члена, — очень редкие.
Рак почки — это отдельная история. К половой системе не относится. Здесь свои факторы, которые до конца не изучены. Почему возникает рак почки? А почему возникает рак других органов?.. Здесь и экология, и наследственность, и стресс, ведущий к поломке иммунитета.
В раковой болезни основная причина — это сбой иммунитета. У каждого человека в норме раковые клетки образуются каждый день в большом количестве, но иммунитет убивает их. Успешно борется. Если по какой-то причине иммунитет снижается, то раковая клетка может проскочить, развиться, размножиться и дать толчок для роста опухоли. Главное, как наша внутренняя защита сработает.
— Какие симптомы должны насторожить мужчину?
— К сожалению, специальных симптомов, свойственных исключительно раку, не существует. Это общие симптомы, которые бывают и при простатите, аденоме простаты и других проблемах. Во-первых, это учащение мочеиспускания, постоянное или периодическое. Норма — до восьми раз за сутки. Если больше — это уже тревожный звоночек: что-то происходит, нужно это расследовать.
Во-вторых, напор струи мочи. Он становится слабым. Например, утром затруднение в мочеиспускании. Или слабый напор на протяжении дня.
В-третьих, болевые ощущения. Например, под яичками или внизу живота. Боли в паховых областях, отдающие в правое или левое яичко.
Но абсолютно необязательно, чтобы были боли. Как я уже говорила, специфических симптомов рака, увы, не существует.
— Но все перечисленные симптомы могут оказаться совершенно банальным заболеванием?
— Да, абсолютно. Может быть банальный воспалительный процесс, который легко лечится.
— Вот пришел на прием мужчина, что-то его беспокоит. А как диагностировать рак простаты (или его отсутствие)?
— УЗИ, о котором мы уже говорили. ПСА крови. И пальцевое ректальное исследование: доктор смотрит пальчиком в перчатке, через задний проход щупает и оценивает плотность, консистенцию, размеры, контуры, болезненность. Это как скрининг — три пункта. Если доктор что-то заподозрит, то можно расследовать более глубоко с помощью МРТ предстательной железы. Другой вариант — биопсия, которая делается под местным обезболиванием: специальным пистолетом берется 6—12 столбиков ткани из разных частей простаты. Например, на УЗИ доктор видит узел, который его не устраивает, и он прицельно попадает туда тоненькой иголочкой биопсийного пистолета. Ткани затем исследуют морфологи. Самый точный на сегодня метод, который дает практически стопроцентный ответ, раковая опухоль перед нами или нет, — это иммуногистохимия. Но это уже морфологические тонкости.
Сделать эти простейшие исследования — УЗИ, ПСА крови и пальцевое ректальное исследование — может себе позволить любой мужчина. Сейчас много говорят о важности скрининга. Минздрав бьет тревогу. В некоторых районных поликлиниках проводятся пилотные исследования: всем мужчинам старше сорока лет делают несколько скрининговых манипуляций, включая биопсию простаты, чтобы выявить распространенность рака в популяции. Например, в 19-й поликлинике Минска проводили такое исследование.
— Вам приходилось говорить пациентам: «Извините, у вас рак»?
— На самом деле, рак простаты — это один из тех диагнозов, который не смертелен. Здесь нет трагедии. Да, я говорю: «У вас есть подозрение на рак». Люди воспринимают спокойно.
И в 90% случаев можно радикально излечить человека от рака простаты. Эта опухоль гормонозависима, существует множество эффективных методов лечения, начиная от операции и заканчивая антигормональными уколами. Человек живет и 25, и 30 лет после и умирает совершенно не от рака простаты, а по другим причинам.
С этим можно жить. Абсолютно не приговор. Поэтому трагедии здесь никакой нет. Настроение — и у врача, и у пациента — должно быть не паническим, а конструктивным: «У вас такая-то опухоль, она такого-то размера, мы можем сделать то-то и то-то». Лучевая терапия полностью убивает опухоль лучом. Операция вырезает предстательную железу вместе с опухолью. Гормональная терапия — дополнение к основному виду лечения. Если человек обратится вовремя — это 100% успешного излечения. Если уже появились отдаленные метастазы, с ними тоже борются, но пациент не считается радикально вылеченным, хотя его жизнь значительно продлевается.
— Если мужчина перенес операцию по удалению простаты, то отцом он уже стать не сможет?
— Обычно пациенты с раком простаты — это возрастной контингент. Вопрос об отцовстве у них уже не стоит.
Но если человеку предстоит операция, то предварительно, перед началом химиотерапии, он сдает материал в банк спермы. Чаще всего это происходит перед радикальным лечением опухоли яичка. Как я уже говорила, это болезнь молодых людей. Там вопрос отцовства очень актуален. Представьте, это молодые мальчики, даже есть несовершеннолетние… Они, бывает, приходят с мамами в банк спермы. Сдают несколько порций спермы перед началом химио-, лучевой и хирургической терапии. Сперматозоиды замораживают в жидком азоте и хранят сколько угодно лет.
В случае рака простаты при желании можно точно так же, своевременно, до начала лечения сдать сперму. И потом методом ЭКО мужчина сможет стать отцом. Технологии шагнули вперед, и это тоже решаемый вопрос, не катастрофа и не трагедия.
— Были у вас в практике случаи, когда все указывало на то, что у человека рак, а пациент оказался здоров?
— Бывают случаи, когда доктор подозревает рак, а биопсия дает отрицательный результат. Например, пальпируешь пальчиком узел в простате, он на ощупь — как камень, и данные УЗИ — за это. Но берут биопсию: первый раз — несколько столбиков, через три месяца — еще несколько… И не находят опухолевых клеток. Потому что иногда доброкачественная опухоль — аденома предстательной железы — может имитировать узлы рака. Такие случаи бывают, и пугаться здесь не надо.
Или, например, ПСА высокий — так называемая «серая зона». Норма — до четырех единиц, а у пациента 6—7 единиц. ПСА может быть повышен при больших аденомах простаты, при простатите. При остром простатите ПСА взлетает до неимоверных цифр, может быть и 20, и 40. Это выглядит как распространенный раковый процесс. Но стоит пролечить простатит — через месяц ПСА падает до нормы.
— Что вы думаете об онкофобии — чрезмерной панической боязни рака? Она встречается у ваших пациентов?
— Да, два-три таких пациента попадаются на приеме каждый день. Актуальная проблема. Чаще всего как начинается волна паники? В коллективе у молодого сотрудника что-то нашли. Страшно. И весь офис, сломя голову, летит на прием к врачам. Наверное, рациональное зерно в этом есть: в конце концов, люди нашли повод обследоваться. Но чрезмерная паника здесь неуместна. Ни к чему хорошему она не приведет, только к снижению иммунитета и дополнительному стрессу.
Таких людей много. Как я к этому отношусь? К панике я отношусь плохо. Просто спокойно проходите скрининг каждый год — и все у вас будет хорошо. А так, конечно, начинается истерика: «Я ж не обращался к врачам 15—20 лет, а-а-а!»
— Я думаю, здесь во многом проблема в отсутствии контакта между врачом и пациентом. Человеку назовут на приеме какой-то неизвестный медицинский термин, ничего не объяснят, и он начинает паниковать: «Все ясно, у меня ракоспид, я умираю!»
— Да, я понимаю вас. Это вопрос коммуникации. Проблема в том, что не все стараются объяснить доступным языком. Здесь нужно работать с коллективом — c врачами и средним медперсоналом, настойчиво объяснять, как правильно общаться с пациентами.
Например, опыт США. Сдается экзамен на помощника врача. Тесты — два часа человек отвечает на 2000 вопросов. Из них 80% — о коммуникации, а не медицине: «Что делать в этом случае?», «Как повести себя в такой ситуации?», «Какими словами объяснить пациенту?» Юридические вопросы — раз, этические вопросы — два, и только на третьем месте — чистая медицина.
Так что я абсолютно с вами согласна. В работе врача чистая медицина — это еще не все. За границей первое, что нужно сделать при выявлении диагноза, — успокоить пациента. Reassure patient. И только потом предпринимать меры, которые помогут ему выжить или решить вопрос. Без этого 50% усилий врача могут быть напрасными. На практике это подтверждено тысячу раз.
Читайте также:
Наш канал в Telegram. Присоединяйтесь!
Быстрая связь с редакцией: читайте паблик-чат Onliner и пишите нам в Viber!
Перепечатка текста и фотографий Onliner.by запрещена без разрешения редакции. nak@onliner.by