Снова стереотипное мышление. В представлении большинства избавление от сердечно-сосудистых проблем предполагает очень брутальный процесс. Многочасовая работа хирургов, вскрытая грудная клетка, открытое сердце — так и только так. Правда, сейчас хирурги делят свою работу с рентгенэндоваскулярными хирургами. Эти ребята предпочитают другие методы. Аккуратный доступ через запястье или бедро и процедура, спустя неделю после которой человек в теории может идти на работу. Корреспонденты Onliner шли в кабинет, а попали в операционную.
Читать на OnlínerРНПЦ «Кардиология» — два здания за пятиэтажками на Розы Люксембург. Одно — высокое, постарше. Второе — низенькая, недавно сочиненная стекляшка. В холле первого — церковная лавка, автомат с правильными (не то что в фитнес-центрах) бахилами и телевизор, из которого говорит Елена Малышева. От ее рассказов спасает появление доктора. Мужчина в белых Reebok с удобной полиуретановой подошвой имеет очень спокойное выражение лица и заведует здешней рентгеноперационной.
Олег Полонецкий — потомственный медик. Отец — профессор-кардиолог. Вопросов с выбором профессии не возникало. За двадцать лет практики стал заведующим. Из окна его кабинета виднеется просторный двор с монументом… Кажется, так выглядит сердечная мышца.
— Согласно номенклатуре белорусского Министерства здравоохранения, я рентгенэндоваскулярный хирург. Это позволяет мне быть хирургом в расчетном табеле, что обеспечивает какие-то доплаты, плюс быть рентгенологом, что дает отпуск подлиннее и сокращенный рабочий день. В общем, бюрократия вынуждает формировать длинные названия.
В итоге рабочий день составляет шесть часов, а отпуск — в районе 35—38 дней. Доктор говорит, что точно не помнит и надо уточнить у старшей медсестры.
— Если совсем по-простому говорить об отличиях рентгенэндоваскулярного хирурга от хирурга, то мы не делаем больших разрезов. Стремимся к минимальной инвазивности — это минимальное травмирование, другими словами. Наш основной доступ с каждым годом все меньше и меньше. Сейчас это лучевая артерия на запястье, которая позволяет достичь сердца и прочих сосудов. Если нужен более крупный доступ, чтобы ввести в сосуды протез аорты или клапан, используем бедренную артерию. Она более крупная.
После операции на открытом сердце человек нуждается в серьезной реабилитации. Приходится постепенно возвращать физическую форму и входить в жизнь. Каркас грудной клетки нарушен, все там скреплено проволокой — в любом случае нужно вести себя аккуратно. После нашей процедуры через два дня пациент может уйти домой, а через семь — вернуться на работу. Да, есть какие-то рекомендации. Но чисто физические ограничения практически отсутствуют.
Доктор просыпается примерно в 6:45 и уже в 7:40 начинает рабочий день. Операционная совсем недалеко, на том же этаже. В какой-то момент открывается дверь: «Ваш пациент уже на столе». На фиксированное время приходится только первая за день операция. Другие начинаются по мере выполнения предыдущей.
Полонецкий предлагает вспомнить минимум из школьного курса базовой биологии — той ее части, которая не касается червей.
— Сердце — мышечный орган. Любой мышечный орган питается кислородом, который поступает вместе с кровью. Сердце покрыто сетью сосудов. Более крупные делятся на более мелкие. Похоже на крону дерева или венец. Потому их и называют коронарными или венечными.
С возрастом у человека из-за неправильного образа жизни или по другим причинам появляются атеросклеротические бляшки. Это образования внутри стенки сосуда, которые сужают его просвет и создают барьер для тока крови.
— На протяжении многих лет единственным методом лечения было аортокоронарное шунтирование, то есть операция с разрезом грудной клетки и остановкой сердца. Атеросклеротические бляшки обходили наложением сосуда между аортой и коронарной артерией. Это эффективная, но травматичная операция, требующая длинного реабилитационного периода. Поэтому на смену ей пришла новая технология, которая дает возможность попасть к сердцу через сосуд.
В кабинете несколько использованных катетеров. Это такие длинные одноразовые штуковины, похожие на удочки. Доктор максимально доступным языком объясняет, как это работает.
— Прокалываем иголкой, проволока идет внутри сосуда, за ней движется тонкий пластиковый катетер. И мы попадаем к началу сердечной артерии. Через катетер в нее вводится рентгеноконтрастный препарат, там содержится йод, он виден под рентгеном. В итоге на экранах заметны места, в которых сосуд слишком узкий. По катетеру в зону бляшки доставляется баллончик со стентом. Там он расширяется и раздавливает бляшку, создавая внутренний каркас сосуда. То есть стент — это протез стенки сосуда.
Доктор дает посмотреть на стент. Это трубка в сантиметр длиной и пару миллиметров диаметром. Легко сминается в пальцах.
— Когда я начинал двадцать лет назад, стент был банальной железякой из нержавейки. Сейчас они становятся тоньше, лучше обработаны. На них нанесены лекарства. К сердцу доставляются в сжатом на баллоне состоянии.
Дальше Полонецкий показывает более серьезные штуки.
— Операции по замене клапанов проходят почти так же, как и стентирование. Клапан обходится в $25 тыс. Я недавно был на их производстве. Вице-президентом фирмы-производителя, кстати, является белорус. Смотрите, здесь используется бычий перикард. Видно больше сотни стежков. Все ручная работа. Считается, что только азиатские женщины могут осуществлять ее под сильными увеличительными стеклами. И на весь процесс требуется порядка 40 часов беспрерывной работы.
Сама операция складывается из многих компонентов, в том числе амортизации оборудования. В итоге ее средняя стоимость составляет не менее $30 тыс.
Идем в операционную. Длинный наполненный светом коридор. Справа дверь. За дверью шкаф с голубой одежкой разных размеров. Просят примерить, чтобы все было по нормам. Сверху на операционное х/б водружается индивидуальный комплект рентгензащиты — увесистые жилетка и юбка из свинца. Более модный вариант сделан из композитных материалов.
Наряд дополняется шапочкой и маской. У нас одноразовые — простенькие, у медиков собственные — козырные. Играем в дурацкие вопросы.
— Почему они яркие? Не чтобы выделиться. Никогда такой мысли не было. Знаете, вокруг просто так много серого, что очень хочется чего-то пестрого. Если это вызовет улыбку у пациента или коллег, значит, не зря. Моей шапочке лет пятнадцать уже. Она как талисман.
Многие здешние врачи суеверные. Никогда не желают друг другу спокойной ночи и хорошего дежурства, иначе их не будет. Некоторые надевают перчатки только с определенной руки. Правда, у Полонецкого из заморочек — только шапочка.
— Как бы ни было смешно, но получается, что ты со всем своим опытом, набитой рукой зависим от куска хлопка… Если она в стирке или забыта в кабинете, начинаю немножко переживать.
Свинцовые латы, которыми мы спасаемся от рентгена, весят по-разному — 8 или 12 килограммов. Удовольствие от их носки не самое большое. Говорят, после сложной операции можно выжимать форму, у некоторых медиков порой болят спины.
— Мы говорили с вами о стоимости операции… Белорусы в этом плане защищены Конституцией и могут рассчитывать на государство. Оно компенсирует траты. Коммерческие услуги в этом смысле мы не оказываем. Да, готовы оказать их иностранцам, но есть оговорки. Чтобы быть признанными гражданами других стран, надо заявить о себе на международном рынке. Чтобы заявить о себе на международном рынке, надо выполнять такие процедуры с хорошей частотой. В итоге возникает замкнутый круг.
В прошлом году в Беларуси было проведено 15 операций по катетерной установке клапана. Европа пытается выйти на эталонный ориентир в 20 операций на миллион населения. То есть подходящая цифра для страны — 200. Поляки делают примерно 15 операций на миллион и в следующем году хотят выйти на 20. Россияне в 2018-м сделали 800 по стране. Не идеальная цифра, но лучше белорусской. В Германии — 50—100 в зависимости от региона. В Америке — 100. Там это абсолютная рутина. Единственным показанием является возраст пациента. Если человек старше 75 лет, операция на открытом сердце не считается правильным решением.
— Если продолжать про медицинский туризм, то без оборота иностранец нас не выберет. Подобные операции для Беларуси — пока что эксклюзив. В ряде случаев мы технически готовы делать больше. Но пока тщательно выбираем пациентов, исходя из доведенных до нас планов Министерства здравоохранения, а Министерство здравоохранения формирует их, исходя из бюджета. Я прекрасно понимаю, что вот есть мы — кардиология, а рядом есть кардиохирургия, и ребята тоже хотят новых технологий и хотят их много. А еще есть травматология, онкология. И каждому хочется.
Заходим в пультовую — помещение, наполненное компьютерами. На одном из экранов отображается проходящая в операционной процедура. Рентгенлаборант следит за процессом. Нам показывают узкий участок сосуда, который требуется расширить и укрепить стентом.
По сути, это центр управления полетами. Здесь врачи изучают последние показания пациента, делают выводы и обсуждают порядок своих действий в операционной. Рядом с пультовой — предоперационная. Там идет вся «предполетная подготовка»: надеваются шапочки, маски, тщательно обрабатываются руки.
А потом операционная, где на доктора надевают халат. Мы попадаем сюда как раз во время процедуры. На столе — тяжелый пациент, который когда-то уже пережил операционное вмешательство. Мужчина пришел на диагностику, и врачи решили укрепить сосуд.
Доступ обеспечен через бедро. Полонецкий отмечает, что обычно крови меньше. Иногда все совсем чисто. Пациент не под наркозом, в полном сознании. Используется только местное обезболивание.
— Как ваши дела? — спрашивает мужчину Полонецкий.
— А голова, доктор, что-то болит.
— Говорит, голова болит. Не худшее, что могло произойти в его ситуации.
Врачи привычные. Для них процесс рутинный. Для нас — совершенно удивительный. У человека в сердце двигается проволока, а он рассказывает о своих делах.
— Это в среднем полчаса, ну 40 минут. Таких процедур мы делаем в районе 500 в год. По стране — больше 10 тыс. Если речь об операции по замене клапана, в среднем требуется полтора часа. Против традиционных 7—8 часов.
Процедура заканчивается. Полонецкий говорит, что мы видели идеальный вариант работы: пять сотрудников спокойно и быстро выполняют свою работу. Отмечает, что и со сложными операциями должно быть так же.
Во время нашей первой операции по замене клапана в помещении было человек двадцать. Команда хирургов, способная подключиться на подстраховку в любой момент, команда перфузиологов с собранным аппаратом искусственного кровообращения, полная команда анестезиологов в боевой готовности, несколько медсестер, много эндоваскулярных хирургов, сочувствующие, любопытствующие.
— Любая операция хороша, когда она превратилась в рутину. Да, ответственность должна быть максимальная, да, концентрация тоже должна быть максимальная, но все это стоит перевести в автоматизм. Замену клапана, протезирование аорты необходимо делать регулярно. Иначе у исполнителей теряются навыки. Это ощущения на кончиках пальцев. После трех-четырех-, не дай бог шестимесячной паузы мы должны проходить период обучения заново. Вплоть до того, что вновь приглашать специалистов компании.
Это называется прокторство или наставничество. Можно воспринимать и как подстраховку. Производители оборудования направляют покупателям своих специалистов, которые помогают в обучении. Когда они уверены, что наука усвоена, процесс финиширует.
— Смотрите, есть методика улучшения работы митрального клапана. Чем-то напоминает компьютерную игру. Катетерная система имеет набор рукояток и джойстиков. В трехмерном пространстве любое движение позволяет придать кончику катетера нужное направление и тем самым направить к створке клапана, чтобы клипса все это зафиксировала.
Это как водить машину, когда ни в коем случае нельзя думать, как ты переключаешь передачи. Комбинация движений должна быть в голове. Это надо чувствовать. В апреле 2018-го мы начали делать такие операции. Получилось 17 штук. Использовали все, что нам купил Минздрав. К концу кураторы похвалили нас. Но с середины декабря началась пауза. Расходного инструментария у нас нет. Это простой на полтора месяца. Пройдет еще пару — ощущения забудутся, придется начинать сначала. Вплоть до приглашения специалистов компаний, которые продают нам оборудование.
А пригласить специалистов — это снова деньги, которые фирма, естественно, включит в стоимость оборудования. Никакой благотворительности. Специалисты прилетят бизнес-классом, будут жить в хорошем отеле, получат гонорар.
Ожидаемый медицинский юмор. Доктор шутит: «Раньше у меня не было ничего, а теперь ничего и глаз дергается».
— А как вы стресс снимаете?
— Традиционными способами — нет. Это чревато. Хватает историй, когда талантливые медики терялись в жизни. У меня еще много бумажной работы, так что я в операционной получаю удовольствие. А так… Чем больше опыта, тем больше ответственности. Я, как завотделением, несу ответственность за всех работников. Любая их ошибка — моя ошибка. Много нервяка. Может, внешне незаметно, но это страшное дело. Есть много помарок, которых никто не увидит и которые никак не скажутся на результате. Но мне достаточно, что я вижу их сам. Я не сторонник матерщины в операционной. Так что все потом крутится у меня в голове — час, сутки.
Полонецкий снимает «кольчугу» и рассказывает о своих отношениях с хирургами, у которых, по сути, отбирает работу.
— Мы с ребятами в основном одного возраста, стараемся не воевать и по большей части друг друга понимаем. Если, конечно, речь не идет о зашоренном человеке, которому жизненно важно резать. В ближайшее время работы хватит всем. Потому я совершенно спокойно отправляю своих пациентов к хирургам, а хирурги — ко мне.
Плюс существуют гибридные операции, в которых требуется участие и рентгенэндоваскулярных хирургов, и хирургов.
— В конце прошлого года мы вместе с американцами стали проводить такие. Была операция по уменьшению объема желудочка сердца у пациента с сердечной недостаточностью. Хирурги сделали маленький разрез в четыре-пять сантиметров в районе ребер, мы сделали свой доступ и соединились с ними внутри сердца, грубо говоря, зашивая аневризму.
Тренды современной медицины — уменьшение травм после операционного вмешательства, повышение эффективности, сокращение времени пребывания пациента в стационаре.
— Необязательно человеку вскрывать грудную клетку, достаточно маленького надреза. Помню фотографию Билла Клинтона. Он приехал на Таити после природного катаклизма. На снимке держит руку запястьем в кадр. И видно, что на ней наклеен пластырь. Оказалось, за два дня до этого у него был сердечный приступ. Доктора поставили стент. Инвазивная кардиология в действии. То есть через два дня после приступа человек работал. А не так, как в «Покровских воротах»: «Резать, не дожидаясь перитонитов». Это вчерашний день. Будущее не за скальпелем, который у нас еще долго будет актуальным, а за катетером.
Читайте также:
Подписывайтесь на наш канал в «Яндекс.Дзен», чтобы не пропустить самое интересное!
Перепечатка текста и фотографий Onliner без разрешения редакции запрещена. nak@onliner.by