Наш собеседник, а заодно и проводник в мир качественной психотерапии — Дмитрий Дьяков, доктор психологических наук, профессор, супервизор с международной аккредитацией в области когнитивно-поведенческой терапии, научный руководитель «Минского центра КПТ».

«Если особенности не мешают жить, не нужно их трогать»

Сразу постараемся сэкономить ваше время, поэтому начнем с главного вопроса: а психолог действительно нужен абсолютно каждому?

Дмитрий проводит параллель с медициной: не все люди обращаются к гастроэнтерологу, хотя их могут периодически беспокоить боли, тем не менее многие из них проживают вполне долгую жизнь. Так же и с психологом. Справляться с жизненными вызовами самостоятельно, конечно, можно — благодаря темпераменту, детскому опыту, ресурсам, поддержке близких, хорошим книгам и навыкам самопомощи. Это нормально.

И все же без «но» не обходится. Если мысли о том, чтобы обратиться за помощью, возникли, это совсем не случайность. Хотя многих и останавливает рассуждение: «Это у других проблемы, а у меня так, мелочи». Для психолога незначительных жалоб не бывает.

— Если человек обратился ко мне без конкретного запроса, я понимаю: что-то его подтолкнуло. Либо ему скучно жить: образовалась та самая экзистенциальная дыра, и он ищет способы ее «залатать». Я могу помочь это осознать и отрефлексировать. Либо он пытается лучше себя понять. А случается и так, что человек боится со временем сойти с ума, если не будет на связи со специалистом. Иногда за этим стоят проявления тревожно-фобических или обсессивно-компульсивных расстройств.

Но есть и третий вариант: человеку просто нужна эмоциональная поддержка. Он приходит не с проблемой или расстройством, а с необходимостью побыть в безопасном месте. Это может происходить, например, в случае смерти близкого или расставания. В условиях глубокой эмоциональной привязанности, даже если вы сами инициировали разрыв, переживать его все равно может быть очень тяжело. Такая поддержка также может быть необходима родителям нейроотличных детей.

Дмитрий приводит пример: британский Национальный институт здоровья и совершенствования медицинской помощи (NICE) дает четкую рекомендацию — мамам детей с аутизмом стоит получать регулярную психологическую поддержку.

Уточняем: а любые особенности и нюансы поведения — это веский повод обратиться к психологу? Ответ предельно простой: делать это стоит, только если они начинают существенно мешать жить.

Если значительные трудности сопровождают человека годами и осложняют разные сферы его жизни, в этом случае речь может идти о расстройстве личности.

Расстройство личности — это не просто «странный характер», а ситуация, когда определенные черты человека делают его неспособным адаптироваться к жизни, быть эффективным. Они мешают работать, строить отношения, дружить. При этом необходимо помнить, что диагноз может поставить только врач.

Если вам хочется, чтобы все карандаши в подставке смотрели в одну сторону или вещи в шкафу были разложены строго в определенном порядке, но при этом вы не посвящаете наведению порядка все свое время и это не осложняет существенно вашу жизнь — это еще не расстройство личности. Вам (и окружающим) вполне комфортно жить с этим? Значит, обращаться к специалисту вовсе не обязательно. Дмитрий сравнивает это с программированием: пока код работает, никто не будет вмешиваться в него только для того, чтобы все было строго по правилам.

Но если поведение становится поводом для увольнения с работы или разрыва отношений — это уже повод задуматься о помощи. Именно такой кейс Дмитрий приводит в качестве примера.

— Я работал с пациентом с избегающим расстройством личности. Программист высокого уровня с отличным опытом и навыками — но его 6 раз увольняли с работы! Оказалось, все дело в навыках социализации. В детстве он попытался обратиться за помощью и получил фрустрацию: мало того что не помогли — еще и обесценили. Из этого он сделал вывод: обращаться за разъяснениями бесполезно и опасно. Поэтому в работе старался максимально избегать коммуникации с коллегами. Возникало много недопонимания, дедлайны не соблюдались — его увольняли. Хотя, повторюсь, в коде он разбирался прекрасно.

Мы работали с детским опытом и над формированием модели безопасного обращения за помощью. Со временем это сработало.

Психолог объясняет: работа с расстройствами личности — самая длительная. Она может занять от 30 сессий (около года) до двух-трех лет.

«Предложение положить рядом чистую и грязную одежду может звучать как просьба прыгнуть в пропасть»

Переходим к состоянию, знакомому слишком многим, — тревоге. И снова объясняем, как устроены механизмы психики, на конкретном примере.

— За помощью обратился человек, которому, чтобы выехать на отдых в другую страну, нужно было проехать через несколько больших туннелей в горах. Для него это было прямым столкновением с пугающим объектом. Страх был очень сильным. Мы долго его готовили. Я объяснял: если появляются пугающие мысли, не обязательно им следовать, как не нужно и бороться с ними. Мы разбирали, что это не опасно. Но, когда речь заходила непосредственно о поездке, человек начинал искать отговорки. Он использовал когнитивные ухищрения, их еще называют «отмазками для мозга». Говорил: «А зачем мне вообще туда ехать? Я и поблизости от дома могу отлично отдохнуть! Зачем страдать?»

— Но в итоге все-таки поехал?

— Да. Хотя пришлось идти к этому мелкими шажочками. Начали с работы с образом того самого туннеля. Со временем появились практические задания: проезжать через локальные небольшие туннели, потом через более длинные — и так шаг за шагом. Сопротивления было много, но мы его преодолели. Сейчас он путешествует так регулярно.

Дмитрий поясняет: часто так ведут себя люди с тревожно-фобическими и с обсессивно-компульсивными расстройствами (те, кого преследуют навязчивые мысли и кто склонен справляться с возникающей на их фоне тревогой с помощью ритуалов). В таких случаях обычно включается избегающее или охранительное поведение. Преодолеть его бывает очень сложно. Именно такие клиенты чаще всего резко выпадают из терапии. Им может казаться, что так они пытаются защитить себя.

— Помните персонажа фильма «Авиатор» Говарда Хьюза, который постоянно мыл руки? Такие клиенты у меня тоже есть. Пришел с работы — сразу в душ, обязательно перестирать всю одежду — не потому, что она грязная, а потому, что возникают мысли, что она была на улице и с чем-то соприкасалась. Иногда может беспокоить грязь физическая, а иногда — «духовная»: ее нельзя смыть водой (хотя бывают и такие стратегии), но можно «убрать» повторяющимися ритуалами. Часто работает принцип разделения всех вещей на две зоны: «чистые» (те, что не контактировали с улицей) и условно «грязные» (физически они могут быть идеально чистыми, но для психики они «заражены»). В квартире тогда есть четкая граница — буфер. Все, что попало туда с улицы, уже не может просто так оказаться в комнате.

И вот когда ты предлагаешь человеку, например, перемешать вещи из чистой и грязной зон, это звучит для него как предложение прыгнуть в пропасть. Потому что его мозг кричит: «Ты нарушишь порядок! Грязь проникнет в святая святых и распространится по всему дому!» С одними когнитивно-поведенческая работа приносит относительно быстрый результат: у них высокая критика к своему состоянию, они быстрее понимают нелогичность ритуалов и охранительного поведения в целом. Но иногда случается так, что сдвинуть клиента с его «веры» не так просто, и он выпадает из терапии.

Из этого делаем вывод: когда идешь к психологу, нужно быть готовым к тому, что главная битва может развернуться не только с проблемами, но и с желанием сбежать с терапии. Некоторые клиенты придумывают отговорки или даже начинают унижать специалиста, лишь бы не сталкиваться со своим пугающим опытом.

С точки зрения клиента все более-менее понятно: не подошел специалист — можно уйти к другому (хотя и это мы обсудим отдельно). Однако может ли сам психолог сказать, что не готов работать с человеком?

По словам Дмитрия, это сложная этическая задача. С одной стороны, специалист должен стремиться помочь тому, кто обратился за поддержкой, с другой — если терапевт понимает, что не будет эффективен, честнее мягко перенаправить клиента к коллеге.

Наш собеседник поделился случаем, когда его клиент всякий раз, когда затрагивались болезненные для последнего темы, начинал обесценивать и даже угрожать. В этом случае Дмитрий как раз прекратил терапию по собственной инициативе. Как бы ни хотелось помочь, по его словам, специалисты не обязаны терпеть регулярную агрессию в свой адрес.

— Самому специалисту, получается, нужно прокачивать умение абстрагироваться?

— Со временем приходит определенная толерантность к страданию другого. Мы стараемся ее минимизировать, потому что то, что делает нас черствыми, не делает нас лучшими специалистами. Но это неизбежность профессии — защитная адаптация психики в условиях постоянного столкновения с чужой болью и травмами. Я отношусь к этому с пониманием, но при этом мы стараемся контролировать нарастание «толстокожести»: нам важно оставаться чувствительными.

«Терапия не всегда должна убирать боль прямо сейчас»

Но вернемся к вопросам от потенциальных пациентов. Многие ждут, что после каждой сессии должно становиться легче и гораздо спокойнее. Но далеко не всегда сессия похожа на приятный разговор в уютном кресле.

— Я бы не уходил ни в одну из крайностей, — говорит Дмитрий. — С одной стороны, важно ориентироваться на то, чтобы человеку после сессии по возможности было лучше, чем до. С другой — если мы обсуждаем болезненные воспоминания и тяжелые темы, это может вызывать эмоциональный дискомфорт. Задача терапии не всегда в том, чтобы убрать тревогу или боль прямо сейчас. Иногда надо помочь человеку научиться проживать эти эмоции, выдерживать их и постепенно снижать их власть.

Кстати, это правило действует даже в отношении физической боли. В практике Дмитрия были случаи, когда он вместе с клиентом работал с хроническими болями в спине. Задача была отнестись к самому себе с состраданием и не бороться с болью, а проявить к ней любопытство и интерес, внимательно и с искренней заботой к себе исследовать ее. В результате, несмотря на то что такое поведение выглядит контринтуитивным, боль стихала.

Как понять, что неприятные чувства — это часть процесса, а не сигнал, что «мне не подходит этот специалист»?

Однозначного ответа нет. Дмитрий советует в первую очередь говорить об этом с терапевтом: о тревоге, стыде, раздражении, ощущении неценности в отношениях, желании уйти. После обсуждения можно внимательнее посмотреть, что именно происходит: это неприязнь к конкретному специалисту или привычное избегание болезненной темы.

Иногда желание бросить терапию может быть связано с внешними факторами: ты слишком меняешься сам и уже не можешь продолжать жить в привычных обстоятельствах, хотя раньше все устраивало. Воспротивиться может не только сам пациент, но и его близкие. Потому что кто «виноват» в происходящем? Естественно терапевт.

— У меня была пациентка, которую откровенно не уважал муж. Он позволял себе кричать на нее, обесценивать, называть нехорошими словами. Она боялась защищать себя, потому что думала: если я начну ставить границы, если начну отстаивать свои ценности в отношениях, он разведется. К тому моменту она уже много лет не работала, профессиональные навыки почти утратились, а муж был успешным бизнесменом. Она боялась остаться одна с двумя детьми.

В итоге в ходе нашей терапии мы смогли показать ей: даже если она поставит границы, даже если он все-таки подаст на развод, выход найдется. Она даже проконсультировалась с юристом, чтобы понимать все обстоятельства.

И когда она это поняла, стала более уверенно защищать себя. Произошло удивительное: вместо того чтобы развестись, муж начал относиться к ней все более уважительно. Он увидел в ней человека, который себя ценит, и сам начал ее ценить. Спустя много лет отношений он начал регулярно дарить ей цветы. Если в переломный момент он чуть ли не запрещал ей ходить к психологу, то со временем, наоборот, начал поддерживать эту идею.

«Диагнозы в очереди в магазине никто не ставит»

Ближе к концу переходим к прикладным вопросам. Так как все-таки выбрать своего психолога, когда многие выглядят достаточно убедительно? Открываешь сайт или соцсети: фотография, подробное описание, «бережный подход», «работаю с тревогой», «помогаю найти себя»…

Дмитрий советует начинать не с изучения харизмы или привлекательности страницы, а с базовых критериев. Во-первых, у специалиста должно быть высшее профильное образование в сфере психотерапии или практической психологии. Во-вторых, желательно, чтобы психолог был аккредитован профессиональным сообществом: это прямое признание мастерства специалиста другими, более квалифицированными коллегами. Правда, таких психологов в нашей стране пока не так много, но Минский центр КПТ над этим активно работает.

Наконец, важно, если речь идет о психических расстройствах, по возможности искать психолога, работающего в доказательной методологии, то есть ориентирующегося на использование программ помощи с доказанной эффективностью (например, КПТ ОКР или депрессии, TFACT, EMDR, схема-терапия расстройств личности и так далее).

В том, что касается подходов, ситуация неоднозначная. Даже сам специалист признал, что их становится слишком много — все не изучить и не перепробовать даже при огромном желании. По данным, озвученным Стефаном Хофманном на одной из последних конференций, их уже более 700, и цифра продолжает расти. Кстати, ближайшая большая конференция, организованная при участии «Минского центра КПТ», пройдет 8—10 октября — регистрация уже началась.

Наш собеседник работает в сфере когнитивно-поведенческой терапии. Если объяснять совсем упрощенно, современная КПТ изучает те «круги ада», в которых застревает клиент.

Например, при депрессии человеку ничего не хочется делать. Он избегает активности, и это только поддерживает сниженное настроение. Или человек воспринимает мир враждебным, поэтому первым проявляет агрессию — мир отвечает тем же, и его убеждение «подтверждается». Или человек боится лифтов, никогда не ездит в них, остается жив и делает вывод: «Я выжил, потому что не поехал». Так избегание закрепляет страх.

Есть еще один наивный вопрос. Психотерапия — это зачастую дорого, и позволить ее себе могут не все, поэтому большинство хотят решать проблемы быстро. Есть ли связь между стоимостью сессии и скоростью результата?

Дмитрий говорит: связь есть, но она не такая линейная. Цена формируется рынком. На нее влияет не только квалификация, но и известность, маркетинг, самопиар, регалии, опыт, сарафанное радио.

А вот скорость работы зависит от самой проблемы, сопутствующих расстройств, предыдущего опыта терапии, доверия клиента, его готовности включаться в процесс и многих других факторов. Например, изолированная фобия может прорабатываться относительно быстро (хотя тоже не всегда), а тяжелое расстройство личности, особенно с депрессией или другим сопутствующим состоянием, требует куда более длительной работы.

Напоследок не можем не спросить о стереотипе: психологами действительно в первую очередь становятся те, кто хочет разобраться с собой? Дмитрий отмечает, что в этом есть часть правды, особенно если речь о людях, которые выбирают профессию уже в зрелом возрасте.

Но здесь есть важная ловушка: обычное академическое образование не предназначено для решения личных проблем студента.

— Оно дает возможность изучить устройство психики, теории, модели, подходы, но не помогает студенту решать собственные проблемы. Это и не является прямой целью психологического образования. Другое дело — интегрированные курсы, которые сочетают академическое образование и практику. Там в рамках супервизии студенту могут порекомендовать личную терапию, и тогда он начинает работать над собой, — объясняет Дмитрий.

Так, в «Минском центре КПТ» есть программа переподготовки специалистов, построенная на таких принципах. Ее разработали для Восточно-Европейского института клинической и консультативной психологии. В основе — сильная академическая база (участвуют многие белорусские профессора и доктора наук — для переподготовки это скорее исключение), плюс обучение дает возможность со временем претендовать на европейскую аккредитацию.

Еще один популярный миф: психолог заходит в комнату и сразу понимает, кто какой по характеру, у кого какие травмы и кто как строит отношения. Дмитрий говорит: нет, диагноз каждому знакомому, а тем более всем в очереди в магазине профессионал не ставит.

— Да, иногда человек ведет себя настолько экспрессивно, что какие-то особенности становятся заметны. Но когда меня в личной беседе спрашивают: «Что ты обо мне думаешь как психолог?» — я говорю, что, вообще-то, стараюсь в свободное время не работать.

Есть о чем рассказать? Пишите в наш телеграм-бот. Это анонимно и быстро

Перепечатка текста и фотографий Onlíner без разрешения редакции запрещена. ng@onliner.by