«А третья будет?» Самые важные вопросы врачу-инфекционисту о второй волне коронавируса

24
03 ноября 2020 в 6:50
Ведущий рубрики: Дмитрий Корсак . Фото: Александр Ружечка

«А третья будет?» Самые важные вопросы врачу-инфекционисту о второй волне коронавируса

С четким пониманием степени угрозы коронавируса в Беларуси как-то сразу не сложилось. Вначале, когда мировая общественность, а после и белорусская пресса, медики и рядовые граждане начали выражать крайнее беспокойство из-за нарастающей опасности, на государственном уровне транслировалось спокойствие, по мнению многих граничившее с безразличием. Страны кругом закрывали границы, проводили жесткие санитарные мероприятия, а у нас в описании всего этого процесса часто использовалось понятие «коронапсихоз». После выяснилось, что беспокоиться все же стоит, больницы оказались заполненными пациентами, больными СOVID-19, начали умирать люди. Беларусь вновь продемонстрировала свою уникальность, выдавая статистику по смертям, удивительно разнившуюся с общемировой, и эти цифры у многих людей вызывали сомнения.

И вот пришла вторая волна «короны». Ее уже ждали, готовились, даже восприняли как должное. Города не выглядят безлюдными, дороги — пустыми, ношение масок так и не стало общепринятым негласным правилом. Между тем официальная статистика говорит, что показатели заражающихся сейчас побили рекорды первой волны, количество смертей от болезни перешагивает тысячу (опять же — по официальной статистике). И как-то тревожно всем становится. Что нас ждет впереди? Почему озвучиваемые Минздравом цифры вновь так сильно разнятся со статисткой в соседних странах? Удастся ли следующим летом выдохнуть и сказать: «Мы наконец пережили этот кошмар»? Все эти вопросы сегодня мы обсудим с врачом-инфекционистом, кандидатом медицинских наук Никитой Соловьем.

Принципиально новое заболевание

— Время для нас разделилось на два периода: до появления «короны» и после ее прихода. Для начала давайте очертим конкретные границы — в каком мире мы сегодня живем?

— Сегодня мы живем в период пандемии инфекции СOVID-19, это означает, что в популяции человечества появилось принципиально новое заболевание, которое масштабно распространилось буквально по всем континентам. Естественно, эта ситуация затронула и Республику Беларусь.

— Когда в последний раз происходило нечто подобное?

— Наверное, последней можно назвать пандемию 2009—2010 годов, когда появился пандемический вариант гриппа А (H1N1), широко известный как свиной грипп. Но с гриппом мы регулярно сталкивались и до этого, уже был наработан большой опыт ведения таких пациентов, сейчас же к нам пришло принципиально новое заболевание. Буквально с марта 2020 года, когда у нас начали регистрироваться первые случаи СOVID-19, тактика ведения пациентов изменяется, подходы к диагностике, конечно, непрерывно нарабатываются, с каждым днем понимание происходящего растет благодаря как нашему собственному практическому опыту, так и внедрению в наши клинические протоколы результатов международных исследований, отражающих опыт коллег со всего мира.

— Но ведь сам по себе коронавирус — это не что-то неведомое медицине, он известен уже десятилетия...

— Есть несколько разных коронавирусов, среди которых выделяют семь типов патогенных для человека. Четыре из них известны еще с 60-х годов прошлого века — они вызывают обычную простуду. Но есть три высокопатогенных коронавируса: вирус тяжелого острого респираторного синдрома (известен с 2003 года), вирус ближневосточного респираторного синдрома (известен с 2012 года) и коронавирус 2019 года, который получил название SARS-CoV-2. Высокопатогенные вирусы отличаются тем, что у большинства пациентов они вызывают легкую простуду, которая проходит даже без вмешательства медиков, но, к сожалению, примерно у 20% заболевание может протекать тяжело, с вовлечением легких, с развитием дыхательной недостаточности различной выраженности. Примерно 5% таких пациентов станут еще и реанимационными, будут нуждаться в проведении ИВЛ и других высокотехнологичных методов лечения.

Основная проблема — как раз тяжелые пациенты и пациенты в критическом состоянии, поскольку именно среди этих людей регистрируется значительная летальность.

— Насколько значительная летальность?

— По международным оценкам, если взять те данные, что уже опубликованы и доступны нам, летальность в реанимационных отделениях при СOVID-19 колеблется в среднем от 25 до 45%, в целом варьируясь от 16 до 66% в зависимости от подходов к лечению и загруженности стационара.

— Летальность в белорусских отделениях чем-то отличается от средней по миру?

— Я думаю, что не отличается, скорее всего, мы должны иметь такие же цифры. Но как она регистрируется, это уже другой вопрос.

Особенности подсчета

— В сети уже неоднократно появлялась информация о том, что реальная статистика по заболевшим коронавирусом в стране значительно отличается от официальных данных. Можно ли говорить, что это обоснованные утверждения?

— Мне и моим коллегам очень сложно ответить на этот вопрос, потому что мы можем не знать всех деталей системы регистрации этих случаев на уровне санитарно-эпидемиологической службы, которая отвечает за данный участок работы. Сегодня есть три критерия постановки диагноза СOVID-19 согласно действующим нормативным документам Минздрава. Первый — полимеразная цепная реакция (ПЦР). Если она положительная, то такие случаи, как правило, регистрируются эпидслужбой без всяких проблем.

Второй подход — клиника и результаты серологического исследования. Эти случаи, возможно, официально не регистрируются или регистрируются частично только после получения еще и положительного результата ПЦР. Хотя на практике мы пользуемся этим критерием: ставим диагноз коронавирусной инфекции и лечим такого пациента.

Третий критерий — компьютерная томография. Она обладает очень высокой чувствительностью для диагностики коронавирусной инфекции, в том числе у пациентов со стертой клиникой. Компьютерная томография позволяет заметить специфические изменения в легких, и, соответственно, даже не видя результатов лабораторных исследований, но сделав КТ, мы уже понимаем, с чем столкнулись, как дальше обследовать пациента, как лечить. В этом случае врач может поставить клинико-рентгенологический диагноз СOVID-19, но без лабораторного подтверждения он также не идет в статистику.

Соответственно, официальные цифры, которые мы видим, выглядят так, как выглядят. К тому же возможно, что регистрация случаев COVID-19 не происходит в режиме реального времени. Для того чтобы случай вошел в статистику, надо передать экстренное извещение, это занимает определенное время (допускается до 12 часов с момента выставления диагноза). После этого экстренное извещение требуется обработать, а если у санэпидслужбы есть очередь таких извещений, это тоже на некоторое время отсрочит их включение в статистику. Определенную проблему с быстрым лабораторным подтверждением диагноза (преимущественно методом ПЦР) создает и перегруженность лабораторий, если к ним ежедневно доставляется больше образцов, чем они могут обработать. То есть может возникнуть целый ряд объективных причин того, что показатель заболеваемости в реальном времени будет выше отображенного на данный момент в официальных бумагах. И это наблюдается во многих странах мира, не только в Беларуси.

— Я правильно понимаю, что статистика по заболеваниям у нас мало чем будет отличаться от общемировой?

— Вероятнее всего — да.

— И тогда о каких цифрах идет речь?

— Если учитывать, что значительная часть популяции переносит инфекцию в виде бессимптомного носительства или в легкой, ОРЗ-подобной форме (напомню, это 80% случаев) и зачастую не обращается за медицинской помощью, ведь люди думают, что болеют обычной простудой, реальные цифры заболеваемости можно увеличить в 4—5 раз. Естественно, такие случаи не регистрируются как COVID-19, однако для самих пациентов это несущественно, поскольку они не нуждаются в госпитализации, назначении специфического лечения и выздоравливают самостоятельно. Мы сконцентрированы прежде всего на выявлении тех 20% пациентов, которые потенциально могут иметь осложненное и тяжелое течение инфекции. Они же и наиболее интенсивно выделяют вирус из дыхательных путей, представляя опасность для других лиц.

Вторая волна — больше тяжелых пациентов

— Поговорим о второй волне пандемии. Ожидали ее?

— Конечно. Подъем заболеваемости ожидался во всех странах, и, думаю, многие к этому внутри были готовы. К сожалению, во всех странах мира видно, что вторая волна протекает даже хуже, чем первая. При этом аналогии с какими-то уже прошедшими пандемиями проводить сложно. Даже другие высокопатогенные коронавирусы затронули лишь малую часть населения Земли, например, тяжелый острый респираторный синдром 2003 года вызвал заболевание только у 8 тысяч пациентов.

Нынешний коронавирус отличается тем, что он, говоря простым языком, обладает высокой заразностью. На сегодняшний день один заболевший человек в среднем инфицирует трех. Помимо этого, к СOVID-19 нет иммунитета в популяции. Также вирус у большинства людей начинает выделяться за несколько дней до появления симптоматики, когда человек чувствует себя абсолютно нормально. Выделение возбудителя из верхних дыхательных путей продолжается по меньшей мере четыре-пять дней. Потом оно постепенно уменьшается вплоть до исчезновения. Такая особенность приводит к тому, что большинство носителей вируса, с которыми мы контактируем в популяции, чувствуют себя абсолютно нормально и, если при этом не используют маски и средства самоизоляции, являются распространителями. К тому же оказалось, что дети и подростки, а также молодые взрослые чаще всего являются бессимптомными выделителями — то есть у них вообще не развивается клиническая картина, что также способствует широкому распространению заболевания.

— Какие особенности у второй волны?

— Пока мы можем говорить о том, что видим сегодня на практике. Больше тяжелых пациентов, почему-то пациенты стали быстрее ухудшаться: если во время первой волны люди, которым суждено было стать тяжелыми, приходили к этому на 8—12-е сутки, то сейчас иногда уже на 5—8-е сутки пациент может стать реанимационным. И конечно, мы замечаем, что сейчас основная проблема — это группы риска по тяжелому и осложненному течению инфекции: лица старше 55 лет, а также те, у кого есть избыток массы тела (причем если сразу думали, что это будут люди сугубо с патологическим ожирением, когда ИМТ выше 40, то сейчас становится понятно, что даже повышенный показатель ИМТ уже сам по себе дает определенные риски: чем он выше, тем тяжелее может протекать COVID-19). Также в группе риска люди с сопутствующей патологией, уже четко определен спектр таких болезней: хроническая сердечно-сосудистая патология с сердечной недостаточностью, хроническая обструктивная болезнь легких, хроническая болезнь почек, иммуносупрессивные состояния, онкология, сахарный диабет любого типа.

— С точки зрения лечения что-то изменилось?

— По лечению буквально ежедневно выходят все новые и новые публикации, которые обобщают опыт западноевропейских коллег и коллег из Северной Америки. Анализ этих публикаций позволяет нам понять, какие препараты уже точно не стоит использовать, какие, наоборот, более перспективные, в каких ситуациях то или иное лекарственное средство наиболее оптимально. Создавая протоколы ведения пациентов, мы во многом опираемся, конечно, на свой повседневный опыт, но еще в большей степени — на уже опубликованные данные наших коллег. На сегодняшний день ежедневно выходит более 150 публикаций о коронавирусной инфекции на английском, все они анализируются нами фактически в режиме реального времени, лучшие подходы интегрируем в свою практику.

Жертвы самолечения

— Можно ли сказать, что вы уже видите «свет в конце тоннеля»?

— Сегодня мы уже знаем оптимальные подходы в плане лечения и диагностики. Пытаемся использовать средства, которые кардинально меняют клинику заболевания, понимая, когда именно их надо человеку дать. Потому что сложность этой инфекции еще и в том, что заболевание имеет определенную фазовость, и наиболее проблемная — третья, последняя гипервоспалительная фаза, когда у человека вирус может уже уйти, но он при этом запускает каскад слишком сильно выраженных воспалительных реакций. По сути, это реакция организма на возбудитель, в результате чего начинают повреждаться органы и ткани человека. Именно эта реакция вызывает повреждение легких, почек, миокарда, центральной нервной системы, отчего пациенты и могут погибнуть. Наша цель на сегодня — определить пациентов, которые изначально имеют факторы риска тяжелого, осложненного течения болезни, не упустить их, наблюдая амбулаторно, госпитализировать при малейшем ухудшении и дальше вести их в условиях стационара. Вторая наша цель — понять, что человек входит в гипервоспалительную фазу, поскольку у нас есть средства ее прекращения. В этом случае исходы болезни очень неплохие, это демонстрируют данные опубликованных исследований и наш практический опыт.

— Мне показалось, что я вижу нестыковку. С одной стороны, вначале вы говорили, что течение болезни ухудшилось, больше пациентов попадают в реанимацию, а с другой — отмечаете, что лучше диагностируете и лечите болезнь....

— Нестыковки здесь нет. К сожалению, очень многие пациенты, которые поступают сразу в реанимационное отделение, минуя приемный покой, поздно обратились за медицинской помощью. Те, кто изначально находится под наблюдением врачей, госпитализируются раньше. Например, прописан порядок оценки таких пациентов, основанный на измерении сатурации (концентрации кислорода в крови). Если видно, что сатурация начинает снижаться, пациент будет госпитализирован. Но есть часть пациентов, которые считают, что болеют гриппом или у них какая-либо иная проблема со здоровьем. Они не обращаются за медицинской помощью, пока им не становится плохо. Тогда вызывается скорая, и она уже доставляет пациента сразу в стационар. Если такой пациент изначально попадает в реанимационное отделение, конечно, исход может быть гораздо хуже.

Плюс сейчас мы имеем большее число заболевших, соответственно, и эти 15—20% потенциально тяжелых пациентов в абсолютных числах будут больше.

— Сегодня часто можно услышать страшилки, что с ИВЛ пациенты в подавляющем большинстве попадают в морг...

— На самом деле, есть случаи, когда удалось снять с аппарата искусственной вентиляции легких пациентов, которые пробыли на нем даже больше месяца. Про некоторые из таких случаев писали в СМИ, часть из них не предали огласке по просьбе болевших. В целом, конечно, это очень проблемные пациенты в плане прекращения начатой искусственной вентиляции легких, когда человек дышит с помощью аппарата ИВЛ через особую маску, полностью находясь в сознании и сотрудничая с медперсоналом. И мы тоже изменили здесь подход: максимальное число таких пациентов стараемся проводить на неинвазивной искусственной вентиляции легких (когда человек дышит от аппарата ИВЛ) и даем ему возможность дышать через особую маску, находясь в сознании. Второй вариант — у нас есть высокопоточная назальная вентиляция, когда человек получает кислород не с потоком в 5—7 литров, как при обычных назальных канюлях, а с потоком до 40—60 литров. Если мы правильно начали купировать гипервоспалительную фазу и максимально воздержались от ИВЛ, выходит наилучший результат: большинство таких пациентов переводятся на долечивание в общее отделение и потом выписываются.

Хватит ли расходников?

— В начале первой волны коронавируса огромной проблемой стал недостаток средств индивидуальной защиты и расходных медицинских материалов. Насколько мы готовы ко второй волне? В какой стадии мы находимся на данный момент?

— Сразу скажу, что даже в первую волну обеспеченность большинства стационаров Минска, которые перепрофилировали под лечение СOVID-19, была хорошей. В клинике, где я консультирую пациентов, имелось достаточное количество респираторов, щитков, костюмов. То же касалось большинства стационаров столицы. Основные проблемы, конечно, были в первые месяцы пандемии в больницах районного уровня, возможно, в областных центрах, и там волонтеры оказали неоценимую помощь, они смогли очень быстро найти необходимые средства индивидуальной защиты в больших объемах и поставить их прежде всего медицинским работникам. Впоследствии Министерству здравоохранения удалось также решать эти проблемы достаточно оперативно, в том числе и за счет перепрофилирования ряда производств. Сейчас, если говорить про наш стационар, запас СИЗ большой, мы оцениваем его на два-три месяца, при этом запасы непрерывно пополняются по мере расходования. Та же стратегия должна быть и у других учреждений здравоохранения.

— «Должна быть» — это хорошая оговорка...

— Тут мы за всех не можем отвечать, ориентируясь на сведения, которые подают крупные учреждения, занимающиеся «ковидом» в Минске, о каком-либо кризисе не слышно, хотя, естественно, перебои с определенными компонентами могут быть. Я считаю, что здесь многое зависит от администрации учреждения здравоохранения, одна из основных функций которой — своевременно обеспечивать сотрудников всем необходимым.

В плане ключевых компонентов для реанимации у нас также нет проблем, и, вероятно, они не появятся. Те же катетеры, инфузионные системы есть в достаточном количестве, их изначально запасали с учетом количества реанимационных коек. Об аппаратах ИВЛ — на данный момент в Минске более 300 остаются свободными, несмотря на то, что более 100 пациентов сейчас получают искусственную вентиляцию легких.

С медикаментами та же ситуация. Большинство ключевых компонентов мы производим сами, часть препаратов закупается, с ними теоретически могли быть проблемы, но пока мы получаем эти препараты. С некоторыми препаратами в теории основная проблема может возникнуть потому, что мы далеко не единственная страна, которая использует их в лечении, поэтому будем надеяться, что компании-производителю удастся обеспечить производство в необходимом объеме. Могу сказать, что на сегодняшний день Минздрав закупает столько этих лекарственных средств, сколько он может.

— Поговорим о вакцине. Как с ней обстоят дела, когда можно ждать хороших новостей?

— Вакцина разрабатывалась параллельно с изучением иммунитета человека против коронавирусной инфекции. На сегодняшний день больше десятка вакцин вышли в третью фазу клинических испытаний и часть из них, по данным опубликованных исследований, выглядят довольно перспективными. Основная проблема со всеми вакцинами заключается в том, что перед их использованием в популяции требуется оценить их безопасность. Учитывая, что побочные явления на вакцины могут регистрироваться с очень низкой частотой (например, до одного срабатывания побочного эффекта на десять или даже сто тысяч человек), их можно выявить только при масштабных исследованиях. Чаще всего практика показывает, что большинство нежелательных эффектов проявляется, когда вакцина уже выходит в клиническую практику.

Поэтому не стоит слишком скоро ждать вакцины. Хорошо, если вакцина от разных производителей начнет появляться в реальной практике к концу этого года.

— Было много разговоров, что эпидемиологическая система, построенная в Беларуси еще в советские времена, позволила значительно притормозить масштабное распространение вируса во время первой волны. Так ли это?

— Надо начать с того, что эпидемиологическая служба у нас вообще осталась как таковая. Во многих странах постсоветского пространства ее в принципе расформировали, в других странах ее и вовсе не существовало. Действительно, у нас остались специалисты, нацеленные на то, чтобы быстро отслеживать контактных лиц с разными инфекционными заболеваниями, умеющие обеспечить их изоляцию и принять другие противоэпидемические меры. Вначале пандемии это существенно выручило нас, потому что случаев заболевания было не много и их удавалось достаточно оперативно отрабатывать.

Сейчас, на мой взгляд, с учетом большого количества заболевших мы постепенно должны уходить от отработки контактов первого уровня, так как это занимает действительно много сил, времени, ресурсов и уже не имеет большого смысла. По отзывам врачей, которые работают на амбулаторном уровне, как правило, заболевают лица одной семьи, проживающие вместе. Когда посмотрели процент заболевших среди людей, вместе работающих, посещающих одни и те же учебные заведения, он оказался не таким высоким.

— Можно ли высказать какое-то предположение о том, когда этот кошмар закончится? Стоит ли ждать третьей волны?

— Мы надеемся, что к лету ситуация пойдет на спад и стабилизируется, как мы это видели уже в июле-августе этого года, когда количество заболевших было минимальным, в Минске открылись практически все стационары. Возможно, третьей волны уже не будет из-за того, что начнет вырабатываться популяционный иммунитет. Учитывая тенденцию, которую мы видим сейчас, большинство все-таки переболеют в той или иной форме (причем многие даже не будут знать, что болели). Эпидемиологическая служба уже запланировала целый ряд исследований популяционного иммунитета, чтобы понять, какой процент людей уже столкнулся с возбудителем болезни.

— Но есть факты повторного заражения.

— Да, к сожалению, мы видим такие случаи. Чаще всего это пациенты, которые перенесли коронавирусную инфекцию в легкой форме. У них почему-то антитела либо вообще не вырабатываются, либо могут вырабатываться в небольшом количестве и быстро исчезать в течение двух-трех месяцев. Пациенты, перенесшие болезнь в тяжелой форме, по данным опубликованных исследований, имеют высокий уровень антител, причем эти антитела у них сохраняются долго. Учитывайте также, что к этому времени, возможно, уже начнут использоваться вакцины.

— Станет ли вакцина панацеей?

— Пока об этом нельзя говорить однозначно. Но многие эксперты, которые занимаются вакцинопрофилактикой различных инфекционных заболеваний, на это надеются.

— Вторая волна пандемии коронавируса трагично наложилась на сложную политическую ситуацию в стране. Резонный вопрос: как повлияют многотысячные массовые мероприятия на эпидемиологическую обстановку?

— Хорошая новость в том, что любая респираторная вирусная инфекция не так легко передается на открытом воздухе, как в закрытых помещениях, но риск стать распространителем болезни все равно существует. Я не буду обсуждать политические позиции людей, это личное дело каждого. Скажу только, что в ситуации пандемии COVID-19 следует поощрять ношение масок и регулярную обработку рук антисептиком. Благодаря этому мы защищаем не только себя, но и окружающих. Считаю, что, проявляя такого рода сознательность, люди будут только достойны уважения.

Читайте также:

Наш канал в Telegram. Присоединяйтесь!

Есть о чем рассказать? Пишите в наш Telegram-бот. Это анонимно и быстро

Перепечатка текста и фотографий Onliner без разрешения редакции запрещена. nak@onliner.by

Ведущий рубрики: Дмитрий Корсак . Фото: Александр Ружечка