---

— Ревматологи — редкие врачи?

— Да, действительно. Во всей стране нас меньше 200. Но за последние годы количество ревматологов значительно увеличилось по сравнению с тем, что было, скажем, 10 лет назад. Сейчас идет активная переподготовка специалистов, обучение в клинической ординатуре… Востребованность высокая. Выросло и число наших пациентов. Анекдот о том, что ревматолога перепутали с реаниматологом, всего лишь анекдот. Даже люди, далекие от медицины, сегодня понимают разницу.

— К ревматологам часто присылают пациентов, у которых «что-то непонятное»?

— Очень часто. Ревматология — чрезвычайно широкая специальность. Приходят пациенты, диагноз которых не ясен, есть сомнения, нужны дообследования… Например, дерматолог видит пятна на голенях: может оказаться, что это узловатая эритема, вовсе не кожная история, и нужно отправить человека к ревматологу.

Непонятные лихорадки — это тоже наш профиль. Как правило, такие пациенты попадают к врачу-ревматологу.

— Казалось бы, где лихорадка, а где суставы…

— Да, «непонятных» случаев достаточно, особенно в постковидный период. Нужно понимать, что ковид сейчас протекает как ОРЗ, он подстраивается под человеческий организм и уже не так опасен. Тяжелых проявлений, как раньше, мы не видим. Коронавирусная инфекция меняет иммунный статус пациентов, и жалобы становятся другими. Появилось больше «непонятных состояний».

— Правда ли проблемы с суставами молодеют?

— Да. Проблемы с суставами молодеют — и происходит это по нескольким причинам.

Во-первых, изменился образ жизни. Если раньше у детей было больше активностей, то сейчас, к сожалению, увлечение гаджетами и отсутствие движения негативно сказываются на костно-суставной системе. Очень много пациентов с дисплазией: гипермобильность суставов, плоскостопие, сколиозы… В итоге остеоартрит возникает гораздо раньше. Безусловно, заболевание молодеет.

Во-вторых, питание. Давайте начистоту: еда сейчас не всегда помогает нам быть здоровыми. Много продуктов глубокой переработки, трансгенных жиров, фастфуда и мало овощей, фруктов, рыбы. Все это не идет на пользу костно-мышечной системе. Вот тот же коллаген (сейчас стало очень модно его принимать) — он нужен нам правильный, то есть нативный. Многие ли видят разницу между «нативным» и «денатурированным» коллагеном на витринах?.. А ежедневно кушать холодец я своим пациентам советовать не стану. Холодец — это, конечно, прекрасная вещь в плане коллагена, но сколько там жира!

В-третьих, существует генетическая предрасположенность.

В-четвертых, есть особые условия, сопутствующие болезни. Например, химио- и лучевая терапия у онкопациентов; дислипидемия — нарушение обмена жировой ткани; сахарный диабет… Все это ведет к проблемам с суставами.

— Может быть, в каком-то странном смысле проблемы с суставами у 20—30-летних — это цена, которую человечество платит за комфорт?

— Это дискуссионный вопрос. Я не могу согласиться с тем, что мы живем комфортнее, чем предыдущие поколения. У нас в быстром доступе такси и доставка еды, работать можно удаленно, из дома, но у наших бабушек-дедушек было гораздо меньше информационного шума и эмоционального напряжения. А высокое нервное напряжение приводит к мышечному спазму и в конечном итоге к заболеваниям суставов.

Уровень стресса у нашего поколения возрос: совсем другой ритм жизни, бесконечный поток новостей… Жизнь ускоряется, и мы вынуждены подстраиваться. По-другому быть не может. Но проблема в том, что, принимая реальность, мы не стараемся компенсировать это ускорение. Да, мы не можем изменить жизнь, но следует находить баланс. Если у нас на работе физическая нагрузка низкая, а эмоциональная — высокая, то мы должны уметь правильно расслабляться, делать микрогимнастику каждые 30—40 минут. Минута активности, движения в суставах позволяют улучшить самочувствие. Рабочее место должно быть организовано так, как того требует «золотое правило 90 градусов»: угол 90 градусов для тазобедренных, коленных и локтевых суставов. Если это офисная работа с восьми до шести, то бассейн, прогулки, разумные тренировки в зале просто необходимы.

Сейчас остеоартрит мы можем видеть у очень молодых пациентов. Не в 40—50 лет, а в 30. На ранних стадиях изменения видны на УЗИ и МРТ. А при стандартной рентгенологической диагностике патологию мы можем установить позже.

Проблемы, например, со сколиозом или плоскостопием очень важно заметить еще в детстве и сразу корректировать — ортопедическими стельками, гимнастикой, лечебной физкультурой, бассейном. Тогда мы получим лучшие результаты. Если вовремя диагностировать сколиоз позвоночника и начать раннее лечение, то все можно изменить. А во взрослом возрасте варианты ограничены. Хотелось бы напомнить об этом родителям.

Не всегда болезнь суставов в 20—30 лет — это следствие нарушений еще в детстве. Травмы суставов, в общем-то, могут произойти в любом возрасте. Если случился разрыв мениска, а человек не пролечил его правильно, может развиться ранняя форма остеоартрита. Припухло колено, поболело, потом прошло — кто обращает на это внимание? И таких историй — огромное количество. Подобные ситуации бывают и в 30, и в 40, и в 50 лет.

Если у вас что-то болит, есть припухлость сустава, пожалуйста, обратитесь к врачу.

— Прочитают сейчас люди наше интервью и срочно побегут сдавать анализы, проверять ревматоидный фактор, записываться на КТ и УЗИ… Стоит ли?

— Нет, конечно, боль в суставе не означает, что нужно немедленно сдавать десятки анализов и делать дорогостоящие исследования. Максимум, что можно предложить, это по собственному желанию выполнить УЗИ суставов. Если пациент приходит на прием с уже выполненным УЗИ, то поставить диагноз будет проще. А вот необходимость МРТ и КТ определяет исключительно врач. Эти исследования выполняются только при наличии направления.

Кроме того, хотелось бы видеть общий анализ крови, общий анализ мочи и биохимический анализ крови с минимальным набором: мочевина, креатинин, печеночные ферменты, С-реактивный белок, мочевая кислота.

Подчеркну, что одни лишь анализы — это не есть диагноз. Например, С-реактивный белок — это показатель воспалительного процесса в организме, причем, абсолютно любого. У человека простуда, проблемы с горлом — повышен СРБ. Кишечная или мочевая инфекция — повышен СРБ. Воспаление суставов — повышен СРБ.

Что касается ревматоидного фактора, он сам по себе тоже мало что скажет. Как правило, он повышается при ревматоидном артрите, но может повышаться и при любой иммунной ситуации: сахарном диабете, заболеваниях щитовидной железы, бронхиальной астме, перенесенной ковидной инфекции… Если в норме ревмофактор — до 14, то у пациентов после ковида иногда кратковременно «прыгает» и до 130, и до 1200. И, обращаю внимание, это еще не диагноз.

ChatGPT даст вам много советов, но большое спасибо, что по медицинским вопросам он честно пишет: «ChatGPT может давать ошибочную информацию, просим обратиться к врачу».

— Вы можете узнать «своего» пациента на улице?

— Да. Как я шучу, «плоскостопие я вижу в валенках, а сколиоз — в шубе». Если у пациента есть проблемы с суставами, то заметны определенные изменения в осанке и походке. Иногда они видны лишь профессионалу. Но, если человек хромает, если выражен перекос таза, это заметно и окружающим.

— Кажется, еще 20 лет назад молодые так не уставали, не жаловались, не выглядели «инвалидами» в свои едва 30…

— Повторюсь: жизнь, экология и питание изменились. А нагрузки, на мой взгляд, сейчас гораздо выше, чем 2—3 поколения назад. И как все это сбалансировать?.. Хочу отметить, что сейчас очень много молодых людей стали уделять внимание питанию, физической активности, своему эмоциональному состоянию и здоровью в целом. Возникающие проблемы прорабатывают с психологами и психотерапевтами — и это очень радует. Обратите внимание: среди молодежи уже нет такого количества людей с избыточным весом, как это было 10—20 лет назад.

Называть молодежь «нытиками» и «жалобщиками» — нет, абсолютно нет. Бывает другая крайность: они не приходят своевременно, терпят, заняты на работе, соблюдают дедлайны, а потому откладывают поход к врачу, надеются, что пройдет само. Такие случаи тоже встречаются. Все мы разные. У кого-то повышенная тревожность и малейшее изменение приводит на прием к врачу, кто-то не обращает внимание на значимые состояния, а другие, к сожалению, обращаются за помощью, когда ситуация уже совсем сложная. Хотелось бы большей взвешенности. В конце концов, здоровье — это самая главная часть нашей жизни.

— Белорусы привыкли мазохистически терпеть боль, в том числе в суставах?

— Нет, я с вами не соглашусь. Бесконечное терпение — это вовсе не национальное качество. Белорусы — очень адекватные, замечательные люди.

Конечно, бывают необъяснимые случаи. Однажды ко мне на прием пришел молодой человек 22 лет с диспластическим коксартрозом, то есть врожденными особенностями тазобедренного сустава. Одна нога у него была короче другой практически на 2 сантиметра. Абсолютно разумный, замечательный. Сложно сказать, почему он не обращался раньше. Наверное, считал это привычным для себя, пока болевой синдром не стал выраженным.

А пациенты более старшего возраста иногда рассуждают: «Мне уже 70 лет, наверное, так и должно быть». Такие моменты тоже, увы, встречаются.

— Есть ли у человека право на обычную старость? Или молодость, секс и подвижность суставов официально объявили вечными?

— Каждый возраст прекрасен по-своему. Нужно учиться быть счастливым и в 20, и в 40, и в 90. Да, молодость никогда не повторится. Но в 50 лет у человека есть определенный жизненный опыт, он уже чего-то достиг — и этому тоже нужно радоваться.

У меня есть пациентка, которой я горжусь: 9 мая мы отпразднуем ее 91-летие. Она физически и социально активна, занимается физкультурой, ходит на китайскую гимнастику тай-чи… У нее прекрасная когнитивная ситуация, замечательное чувство стиля. И я знаю достаточно много таких пациентов. А между прочим, заниматься тай-чи можно гораздо раньше, чем в 91. Эти упражнения способствуют удержанию равновесия, формированию правильной нагрузки на суставы.

У другой моей пациентки в 68 лет был остеоартрит коленных суставов третьей стадии с болевым синдромом. Она готовилась к протезированию суставов, но были сомнения, что это удастся. В течение года ежедневные занятия физкультурой и плаванием привели к тому, что болевой синдром ушел, объем движения в суставах значительно увеличился, масса тела снизилась на 5 килограмм… Вопрос в оперативном лечении отпал. И к таким примерам хотелось бы стремиться.

— Есть ли волшебная таблетка, чтобы от простой офисной работы у нас не болело «примерно все»?

— Волшебной таблетки не существует. Хотя медицина развивается, и мы очень надеемся, что когда-нибудь она будет найдена. Но я глубоко сомневаюсь, что это произойдет в обозримом будущем.

В случае остеоартрита «волшебная таблетка» — это питание, движение, ортопедические стельки при необходимости и, конечно, специальные препараты — хондропротекторы.

Важный момент: физическая нагрузка должна быть адекватной, не избыточной, потому что перегрузка тоже ведет к заболеванию. Продавцы, повара, строители, сантехники — специалисты этих профессий в зоне риска.

А вторая категория — офисные сотрудники. Казалось бы, какая там нагрузка! Дело в том, что сустав — это механизм. И если он не работает, в нем нарушаются обменные процессы. Синовиальная жидкость в суставе, то есть смазка, обновляется именно при движении. Если человек пришел на работу и отсидел с 8:00 до обеденного перерыва, а потом еще с 14:00 до 18:00, у него риски развития остеоартрита будут ничуть не меньше, чем у человека с избыточной физической нагрузкой.

Движение должно быть не большое, а рациональное. То, что можно рекомендовать всем, — это плавание, ходьба в умеренном темпе, равнинные лыжи и езда на велосипеде (но не горном).

— Беда артрита в том, что его нельзя «откатить» назад?

— Почему же? Если мы ставим диагноз «остеоартрит» на ранней стадии, своевременно назначаем терапию, хондропротекторы (в основном это комбинация хондроитина и глюкозамина), корректируем плоскостопие ортопедическими стельками, добавляем физическую активность, правильное движение (гимнастика, бассейн), лечебную физкультуру, то ситуация выравнивается и даже «откатывается» назад, к исходной точке.

Если изменения более значительные, то наша задача — остановить процесс. И вторая, и третья стадии остеоартрита подлежат лечению. Иногда я говорю пациентам: ваша «фотография», то есть рентгеновский снимок, выглядит гораздо хуже, чем вы сами. На рентгене мы видим третью стадию остеоартрита, но у человека сохраняется объем движений, нет болевого синдрома. Клинически все хорошо. Так что остеоартрит подлежит лечению в любом случае!

Если это уже четвертая стадия, то помочь могут травматологи-ортопеды. Пациент нуждается в протезировании сустава. Здесь терапевтические возможности минимальны.

Когда я спрашиваю пациентов: «Что вы делаете для своих суставов?» — они часто отвечают: «Мне делали процедуры, мне делали массаж». — «Это прекрасно, но что делаете вы?» В ответ повисает тишина. В первую очередь нужно задать вопрос самому себе: «Что делаю я?» И тогда будет результат.

— Будущее выглядит печальным? Или все же есть надежда? В конце концов, если ввести «артрит» в поисковой запрос на PubMed, мы увидим ссылки на целых 439 739 научных публикаций и исследований!

— Я очень надеюсь, что будущее выглядит как раз таки позитивно. Современные молодые люди больше внимания уделяют себе и своему здоровью — и это радует. Я надеюсь, что со временем мы, наоборот, придем к той ситуации, когда пациентов с остеоартритом станет меньше. Как минимум с тяжелыми стадиями.

Медицина очень быстро идет вперед, и ревматология не исключение. Пусть мы не найдем ту самую волшебную таблетку, но стволовые клетки и PRP-терапия — это методы уже сегодняшнего и завтрашнего дня.

Спецпроект подготовлен при поддержке ООО «Аптека Бай Маркет», УНП 193707819.

Есть о чем рассказать? Пишите в наш телеграм-бот. Это анонимно и быстро

Перепечатка текста и фотографий Onlíner без разрешения редакции запрещена. ga@onliner.by