Спасение видится в вакцине и коллективном иммунитете. Но вакцин уже много, отзывы о них разные, с каждой связаны противоречивые слухи и сомнительные новости. Для того чтобы выработался коллективный иммунитет, переболеть, похоже, потребуется многим. Когда мы подойдем к этой грани, также слабо понятно. Многие не готовы верить официальной статистике заболеваемости и смертности.

Как оказалось, опасность вируса не только в самой болезни, грозящей летальным исходом, но и в многочисленных последствиях, которые перенесшие «корону» могут ощущать месяцами. Как справляются врачи? Когда этот кошмар может закончиться? Со всеми накопившимися вопросами и тревогами мы обратились к врачу-инфекционисту, кандидату медицинских наук Никите Соловью.

Какая вакцина лучше?

— Официальная статистика говорит о снижении заболеваемости в последнее время. При этом количество смертей остается неизменным. Насколько статистика верна?

— То, что мы объективно видим по нашему стационару и всем стационарам, в которых мы консультируем пациентов, — действительно идет снижение заболеваемости в абсолютных цифрах. Это позволило уже вывести часть стационаров из режима оказания помощи «ковидным» пациентам. На сегодняшний день помощь пациентам с COVID-19 по-прежнему оказывается в 4, 6 и 10-й городских клинических больницах и Городской клинической инфекционной больнице. При этом в них достаточно свободных мест, чего не было на пике подъема заболеваемости.

В плане летальности — у меня есть веские основания полагать, что ее показатели занижались изначально, поэтому мы и видим одни и те же цифры. В действительности любой здравомыслящий специалист понимает, что и ранее, и сейчас эти цифры гораздо выше. Про это неоднократно писали в СМИ не только медики, но и специалисты по биомедицинской статистике, ведь сегодня существует множество объективных методов, позволяющих выявлять манипуляции с данными. Пока мы можем пользоваться только теми данными, к которым имеем доступ, а также обращаться к международному опыту.

Метаанализ (объединение результатов 52 исследований по всему миру), опубликованный в 2021 году, показывает, что средняя летальность реанимационных пациентов с коронавирусной инфекцией составляет 35,5%. Зная, сколько пациентов у нас в республике находилось в реанимационных отделениях на пиках пандемии, легко можно понять, что непосредственно от COVID-19 или связанных с ним причин погибает не 8—9 пациентов в день.

— Внушает ли доверие вакцина «Спутник V», которую используют в Беларуси?

— Если выбирать из всех вакцин, которые есть на постсоветском пространстве, «Спутник V» (она же «Гам-КОВИД-Вак») сейчас является наиболее изученной. Уже можно сказать, что это хорошая, эффективная вакцина. Ей было привито много медицинских работников, и никаких проблем с ней (по крайней мере пока) мы не видим.

Отдаленные последствия вакцинации будут изучаться с течением времени, но так происходит и со всеми остальными вакцинами. Пока мы можем говорить только о некоторых результатах вакцинации первых пациентов в США и Западной Европе в апреле — мае прошлого года (время первых клинических испытаний вакцин). Наблюдения за этими пациентами продолжаются до сих пор, и при этом никаких существенных проблем не было выявлено.

— Если составлять какой-то рейтинг эффективности вакцин, как бы вы их в нем распределили?

— Очень сложно сравнивать вакцины, созданные по разному принципу. «Спутник V» и AstraZeneca — это аденовирусные вакцины, а Pfizer и Moderna — вакцины на базе мРНК. Технологии совершенно разные, вакцины на базе мРНК стали использовать вообще впервые.

Все эти вакцины в целом сопоставимы по своей эффективности — по данным исследований, она составляет 92—95%. Здесь мы говорим о вероятности защиты от заболевания коронавирусной инфекцией любой формы. Что же касается эффективности предотвращения тяжелых форм болезни, исследования показывают, что они развивались в одном случае на тысячи вакцинированных.

— Если говорить о процессе производства, хранения и доставки вакцин, какая из них показала себя как более эффективная?

— Максимально просто, конечно, работать с аденовирусными вакцинами. Они хранятся при температуре –20 в течение 2 лет, в размороженном перед использованием виде — до 2 часов. С вакцинами на базе мРНК все сложнее: например, для хранения и транспортировки Pfizer требуется вообще –70.

А вот если говорить о новых вакцинах, то производить мРНКовые вакцины, в том числе для новых возбудителей, будет проще. Если имеется отработанная технология, все, что следует сделать, — это заменить собственно ген, кодирующий при введении в организм человека в его клетках целевой антиген, к которому, в свою очередь, и будут образовываться защитные антитела. Все остальное — отработанный стандарт, он может использоваться многократно. Это то, что называется платформенной технологией. Если же вирус вдруг серьезно мутирует, изменится состав его антигена, то следует лишь в очередной раз оперативно изменить структуру мРНК (последовательность нуклеотидов) в вакцине, и можно запускать производство новой партии вакцин.

Кому и когда прививаться?

— Если ты переболел коронавирусом, когда имеет смысл пройти вакцинацию?

— Вакцинировать человека можно и вскоре после болезни. Критерием допуска к вакцинации является исчезновение клинических симптомов острой инфекции и прекращение периода изоляции.

На сегодняшний день мы знаем, что иммунитет после выздоровления сохраняется у большинства пациентов в течение 3 месяцев вне зависимости от тяжести перенесенной болезни. Также появились данные, что иммунитет после COVID-19 может оставаться защитным и до 6 месяцев. Соответственно, с учетом ограниченного доступа к вакцине во многих странах оптимальным считается отдать предпочтение вакцинации еще не заболевших людей, а те, кто переболел, смогут получить свои дозы вакцины через три месяца. Хочу еще раз акцентировать ваше внимание: делается это не потому, что, прививаясь раньше, переболевшие вредят себе, а из соображений справедливого распределения вакцины в популяции.

— Как сейчас обстоят дела в Беларуси с привитыми от COVID-19?

— Пока закончили вакцинировать только первую группу медицинских работников. В ближайшее время планируется продолжать вакцинацию медработников и других групп приоритета (педагогов, работников социальной сферы и т. д.). Согласно заявлениям Министерства здравоохранения, вскоре процедура вакцинации против COVID-19 станет доступной для всех желающих. Я знаю, что уже сейчас многие поликлиники составляют списки желающих.

По сообщениям Министерства здравоохранения, в конце марта в Беларуси будет налажен разлив вакцины «Спутник V» на мощностях собственных фармпроизводств. Ожидается, что этих мощностей хватит для производства около 500 тысяч доз вакцины в месяц. Это значит, что ежемесячно можно будет защитить 250 тысяч человек (напомню — вакцину вводят дважды).

Предполагаю, что выйти на такие объемы удастся постепенно, но в любом случае можно надеяться, что уже в апреле начнется вакцинация всех желающих. «Спутник V» в Беларуси предоставляется на бесплатной основе. Механизмов, при которых, заплатив, вы сможете привиться вне очереди, по крайней мере на сегодняшний день не предусмотрено. Возможно, на внебюджетной основе появится возможность привиться другими вакцинами, например европейского или американского производства, как это происходит сейчас с некоторыми противогриппозными вакцинами.

— Мы разговаривали с вами полгода назад. Говорили в первую очередь про то, как болезнь протекает, насколько она опасна для жизни. Как за это время изменилось лечение? Снизилась ли вероятность смертельного исхода? 

— Сложно сказать, существенно ли снизилась вероятность летального исхода. Данные опубликованных исследований в других странах демонстрируют очень скромные цифры снижения летальности реанимационных пациентов: на 5—10% во вторую и третью волну по сравнению с первой волной пандемии. Но само лечение, конечно, совершенствуется: мы все больше понимаем, каким образом вирус действует в организме и какие осложнения он может вызвать. Также наработан огромный клинический опыт: за год практики через многих врачей прошли уже тысячи пациентов.

За прошедшие полгода изменилась тактика респираторной поддержки пациентов. Если в первую волну очень многих рано брали на искусственную вентиляцию легких, то впоследствии стало понятно, что ИВЛ не решает многих проблем, связанных с коронавирусной инфекцией. Теперешняя тактика — использовать другие методы дыхательной поддержки максимально долго — в надежде, что удастся вообще обойтись без искусственной вентиляции легких. Вторая волна COVID-19 у нас и у россиян, в странах Западной Европы и США дала понять, что показатель снятия пациентов с аппаратов ИВЛ очень низок, в лучших стационарах он достигает 10—15%. Остальные 85—90% пациентов, попавших на ИВЛ, к сожалению, погибают, несмотря на все возможные усилия врачей.

Мы объясняем это не просто самой особенностью заболевания, но и тем, что во вторую волну на аппарат ИВЛ берется пациент, для которого не сработали все предыдущие методы лечения. Это значит, изначально заболевание протекало таким образом, что к моменту начала ИВЛ самих легких, грубо говоря, уже не остается, поэтому даже аппарат такому пациенту существенно помочь дышать не может.

Надо понимать, что коронавирусная инфекция настолько широко изучается, что сейчас уже отдельно прорабатываются аспекты ее ведения у пациентов с самыми различными сопутствующими патологиями. Сегодня наши знания о COVID-19 по полноте представления приблизились к тому, что мы знаем, например, о гриппе.

Как лечиться?

— Есть ли у белорусских врачей единое видение того, как лечить COVID? Говорят, что в больницах на периферии до сих пор активно применяют антибиотики, хотя уже доказано, что это малоэффективно.

— На самом деле, лечение для стационаров любого уголка республики регламентировано нормативными документами Минздрава. До сих пор действует приказ №1195 от 11 ноября 2020 года, в котором четко прописана последовательность использования тех или иных лекарственных средств с учетом стадии заболевания, развивающихся осложнений и т. д. По сути — это протокол лечения.

Также на своем ресурсе о COVID-19 для специалистов системы здравоохранения мы разместили своеобразный алгоритм — выписку из этого приказа: для врачей в простой форме на одной странице текста пошагово расписано, что необходимо делать с пациентом с коронавирусной инфекцией в зависимости от тяжести течения заболевания.

Часто общаясь с коллегами из регионов, мы видим, что подходы у врачей в целом соответствуют общепринятым. С антибиотиками вопрос в другом. У многих остается представление, что, если у пациента пневмония, ему обязательно нужен антибиотик. Но сегодня мы понимаем, что это не пневмония, и даже называем это состояние иначе — пневмонитом — только затем, чтобы максимально подчеркнуть его сугубо вирусное происхождение и максимально дистанцироваться от бактериальной пневмонии и антибиотиков.

Уже с апреля — мая в Городской клинической инфекционной больнице мы практически не использовали антибиотики для пациентов с подтвержденной инфекцией COVID-19. В областных и районных клиниках антибиотики еще некоторое время продолжали применять при лечении «ковида», но и там постепенно прекратили.

— Сейчас все больше говорится о долгосрочных последствиях коронавируса, которые выявляются или развиваются уже после того, как человек выписался из больницы. Насколько они опасны?

— У многих переболевших такие последствия действительно есть. Они могут быть связаны с развитием выраженной астенизации, когда человек быстро утомляется, не может адаптироваться к ранее привычным для себя физическим нагрузкам, постоянно чувствует сонливость, не восстанавливается после длительного сна и т. д. Часто можно наблюдать сохранение дыхательной недостаточности. Также могут развиться посттравматические стрессовые расстройства, вплоть до депрессии, временные нарушения когнитивных функций (концентрации внимания, памяти, мышления), сбои в работе желудочно-кишечного тракта. Спектр возможных последствий широкий, но в целом они, конечно, не катастрофичны, хотя и могут существенно нарушать качество жизни пациента.

В то же время следует помнить о таком отдаленном последствии (осложнении), как мультисистемный воспалительный синдром. Это заболевание развивается обычно через несколько недель после перенесенной (зачастую в легкой или среднетяжелой форме) коронавирусной инфекции, встречается преимущественно у детей, гораздо реже у взрослых. Это тяжелая реакция иммунной системы человека на перенесенное ранее заболевание, запускающая повреждение собственных органов, например сердца, сосудов, почек, легких и т. д. Состояние пациентов с мультисистемным воспалительным синдромом может сильно ухудшиться в течение нескольких часов или дней, пациент может даже умереть, если ему вовремя не помочь в условиях стационара.

Педиатры знают об этом осложнении и, если они видят, что ребенок, перенеся легкую коронавирусную инфекцию, через 2—4 недели начал высоко лихорадить, у него проявились признаки миокардита, сыпь, сильные боли в животе, нарушение сознания и т. д., быстро госпитализируют заболевшего.

В целом, по данным различных исследований, от 30—40 до 60—80% пациентов могут иметь те или иные последствия перенесенной инфекции COVID-19, которые будут сохраняться до 3—6 месяцев.

— Что можно сказать о профилактике последствий коронавируса? Какие базовые советы вы дали бы?

— Первый совет, который мы всегда даем нашим пациентам, перенесшим пневмонит с дыхательной недостаточностью, — не пытаться форсировать физические нагрузки. Как минимум месяц лучше жить в щадящем для организма режиме.

Наш опыт показывает, что пациенты, пытающиеся храбриться после болезни, стараясь побыстрее восстановиться и вернуться к прежнему уровню физической активности, зачастую только усугубляют свое состояние. После «геройств» некоторые из них, будучи до этого уже не кислородозависимыми, опять начинают нуждаться в кислородной поддержке и «зависают» в стационаре еще на несколько недель.

Помимо этого, важно понимать, что течение болезни часто сопровождается нарушением питания. Организм тратит определенные вещества на борьбу с инфекцией, во время болезни люди часто худеют, могут не получать целый ряд питательных веществ из-за отсутствия аппетита. Для быстрого восстановления питательного статуса мы можем посоветовать, например, так называемые нутридринки — высокобелковое и высококалорийное питание. Можно также использовать спортивное питание, полезно добавление в рацион поливитаминов и микроэлементов, а также овощей и фруктов.

Если длительно сохраняются нарушения желудочно-кишечного тракта (вздутие живота, неустойчивый стул, боли и т. д.), определенную пользу могут принести пробиотики — полезные бактерии, способствующие восстановлению здоровой микробиоты слизистых человека.

Если человек видит, что у него остаются выраженные проблемы с памятью, концентрацией внимания, имеет смысл обратиться за помощью к неврологу, который по своему усмотрению может прописать лекарственные средства, улучшающие метаболизм нервных клеток. При нарушениях сна, тревожных расстройствах, депрессии не следует заниматься самолечением, оптимально обратиться к психотерапевту или другому профильному специалисту.

Чего ждать от новых штаммов?

— Новые штаммы вируса вызывают тревогу? Какие из них наиболее опасные? Насколько опасными могут быть мутации?

— Любой вирус мутирует, большинство — многократно. При этом мутировать в очень широких пределах вирусы не могут, потому что, меняя структуру своих ключевых белков, они теряют свою жизнеспособность, это тупиковая ветвь их развития.

Большинство формирующихся мутаций либо ухудшают жизнеспособность вируса, либо вообще никак на нее не влияют. Значительно реже происходят мутации, которые делают вирус «злее». На сегодняшний день мы уже достоверно знаем про три таких варианта вируса (британский, бразильский и южноафриканский), возможно, на подходе еще и четвертый (нью-йоркский) вариант, он только начал изучаться. Известно, что контагиозность (заразность) таких штаммов выше на 50—75%. Кроме того, летальность при коронавирусной инфекции, вызванной такими вариантами вируса, также может быть выше в 1,5—1,7 раза.

Конечно, хотелось бы избежать распространения таких штаммов, потому что они могут существенно изменить динамику заболеваемости. Например, в Великобритании распространение британского варианта коронавируса привело к тому, что, несмотря на практически полный локдаун в стране, некоторое время наблюдалась неконтролируемая вспышка COVID-19.

Специалисты РНПЦ эпидемиологии и микробиологии уже подтвердили, что в Беларуси выявлено несколько первых случаев инфицирования британским штаммом COVID-19. Нашли его у людей, прибывших страну из-за рубежа, также несколько положительных образцов получены у пациентов, инфицированных внутри страны. Здесь важно отметить, что, согласно данным ВОЗ, уже более 100 стран зафиксировали случаи распространения британского штамма коронавируса.

— Насколько вакцины справляются с новыми штаммами?

— Большинство опубликованных исследований говорят о том, что эффективность уже действующих вакцин в отношении мутантных вирусов изменяется незначительно. Да, при исследовании в пробирке результативность вакцины может ухудшаться, но на клинических исходах это вряд ли сильно скажется.

Дело в том, что любая вакцина дает образование антител к целому спектру эпитопов — участков антигена вируса. Представим, что вакцина дает образование антител к 15 эпитопам, мутация же вызывает изменение 2—3 эпитопов, соответственно, все оставшиеся антитела к другим эпитопам будут работать так же эффективно, как и раньше.

Более того, производство многих вакцин предполагает, что если замечено ухудшение их эффективности, то можно быстро внести необходимые изменения. В этом вообще нет никаких проблем, в вакцинах на базе мРНК этот процесс иногда занимает всего несколько дней, после чего можно начать производство новой партии с уже измененным составом.

— Будет ли третья волна коронавируса? От чего зависит ее приход, насколько тяжелой она может быть?

— Этого не знает никто. В разных странах мы видим совершено разную динамику, исключать подобный вариант развития событий мы также не можем. Здесь очень важен мониторинг реальных цифр заболеваемости. Мы ориентируемся на количество обращающихся к нам за медицинской помощью пациентов. На сегодняшний день имеющиеся у нас данные говорят, что идет снижение заболеваемости. Сколько оно продлится и будет ли устойчивым, не знает никто.

Повлиять на это может распространение более заразного штамма вируса, возобновление массовых мероприятий с большим скоплением людей, возвращение людей с удаленки в офисы и т. д.

Также очень значимо будет влиять процент переболевших. Пока мы его точно не знаем. По косвенным оценкам можно предположить, что в Беларуси уже 20—30% популяции в той или иной мере могли столкнуться с COVID-19, часть из них выработали иммунитет.

Для того чтобы создать популяционный иммунитет, процент вакцинированных и переболевших с антителами, по самым оптимистичным оценкам, должен составлять 60—70%, по-хорошему — 80% и более. Тогда мы сможем перевести вирус в разряд возбудителей спорадических острых респираторных заболеваний.

С предполагаемыми сегодня темпами вакцинации понадобится год-полтора, чтобы сформировать популяционный иммунитет. И это при условии, что вакцины будет достаточно, а люди захотят вакцинироваться.

— Можно ли говорить о том, что тотальная вакцинация завершит пандемию?

— Это вполне реальный сценарий. Предположить такое развитие ситуации можно с опорой на знания об инфекциях, которые циркулировали ранее: полиомиелите, кори, краснухе и т. д. Как только была внедрена вакцинация практически всей популяции, случаи регистрации этих инфекций стали крайне редкими.

Читайте также:

• Хирург Сергей Мармыш: ваша смерть может спасти чью-то жизнь
• Экономист Александр Чубрик: для чего сдерживают цены и насколько это эффективно
• Репетитор Евгений Ливянт: зачем школы душат проверками?

Новинки 2021 года уже в продаже. Велосипеды в Каталоге

Наш канал в Telegram. Присоединяйтесь!

Есть о чем рассказать? Пишите в наш телеграм-бот. Это анонимно и быстро

Перепечатка текста и фотографий Onliner без разрешения редакции запрещена. nak@onliner.by